Modelo de evolução em medicina do trabalho: retorno ocupacional

A evolução em medicina do trabalho serve a dois leitores ao mesmo tempo: o próximo médico que atender o trabalhador e, eventualmente, a perícia ou a empresa. Por isso o registro precisa separar com clareza o que é achado clínico, o que é relato do trabalhador e o que é opinião do médico sobre a relação com o trabalho.

O que diferencia esta evolução

Em consulta ocupacional de retorno, além do quadro clínico, o registro costuma precisar de:

• Função e posto de trabalho atuais, com a exposição relevante para a queixa.
• Relato do trabalhador sobre a relação entre sintomas e atividade, em suas palavras.
• Opinião médica sobre o nexo, registrada como avaliação, sem confundir com a descrição do caso.
• Restrições e adaptações recomendadas, com prazo definido.
• Documentos emitidos: atestado, ASO, CAT, encaminhamento, e a data de cada um.

O roteiro da primeira consulta está no modelo de anamnese ocupacional. Quando houver acidente, veja CAT: o atestado médico no acidente de trabalho.

Modelo de evolução (copie e adapte)

EVOLUÇÃO – MEDICINA DO TRABALHO (RETORNO)
Data: [DD/MM/AAAA]
Trabalhador: [NOME]    Idade: [ANOS]
Empresa / setor: [EMPRESA – SETOR]    Função: [CARGO]    Tempo na função: [TEMPO]
Motivo do retorno: [ACOMPANHAMENTO / RETORNO DE AFASTAMENTO / PERIÓDICO / OUTRO]

S – SUBJETIVO
Evolução desde a última consulta: [TEXTO LIVRE]
Atividades e exposições atuais: [DESCRIÇÃO DAS TAREFAS E AGENTES]
Relato do trabalhador sobre relação com o trabalho: [RELATO]
Uso de medicações e tratamentos em curso: [LISTA]

O – OBJETIVO
Sinais vitais / antropometria: [DADOS]
Exame físico dirigido: [ACHADOS]
Exames complementares: [EXAME – DATA – RESULTADO]
Documentos e laudos de outros profissionais avaliados: [LISTA]

A – AVALIAÇÃO
Diagnóstico / hipótese: [DESCRIÇÃO]
Relação com o trabalho: [AVALIADA COMO ... / EM INVESTIGAÇÃO / SEM ELEMENTOS PARA CONCLUIR]
Fundamentação: [DADOS CLÍNICOS E OCUPACIONAIS QUE SUSTENTAM]
Capacidade para a função: [APTO / APTO COM RESTRIÇÕES / INAPTO TEMPORÁRIO]

P – PLANO
Restrições / adaptações: [DESCRIÇÃO – PRAZO]
Afastamento: [NÃO / SIM – DIAS – DATA DE REAVALIAÇÃO]
Documentos emitidos: [ATESTADO / CAT / ASO / OUTRO – DATA]
Comunicação à empresa (conforme o que o trabalhador autorizou e a norma aplicável): [REGISTRO]
Encaminhamentos: [ESPECIALIDADE / SERVIÇO]
Retorno: [PRAZO]

Assinatura / CRM: [NOME – CRM/UF]

Cuidados específicos de sigilo

O médico do trabalho atende sob sigilo, e o que vai para a empresa é o resultado da aptidão, não o diagnóstico. Registre no prontuário o que foi informado à empresa e o que ficou restrito ao prontuário clínico. Para a base legal e as regras de tratamento de dados de saúde, confira a orientação do CFM em cfm.org.br e a LGPD em gov.br.

Sobre a obrigação de declarar eventos de saúde ocupacional no eSocial, veja eSocial SST: o que o médico do trabalho declara.

Checklist antes de assinar

Item	Conferido
Função, setor e exposição atualizados	[ ]
Relato do trabalhador separado da avaliação médica	[ ]
Opinião sobre nexo com fundamentação	[ ]
Restrições com prazo de reavaliação	[ ]
Documentos emitidos listados com data	[ ]
Registro do que foi comunicado à empresa	[ ]

Perguntas frequentes

Preciso concluir o nexo em toda consulta?

Não. "Em investigação" é um registro legítimo, desde que venha com o que falta para concluir (exame, visita ao posto, documento da empresa).

O relato do trabalhador basta para justificar uma restrição?

O relato entra no registro, mas a restrição deve apoiar-se também em achados clínicos e na descrição da atividade. Documente esses elementos na avaliação.

Como registrar divergência com o perito ou com a empresa?

Descreva os fatos e a fundamentação técnica da sua avaliação, sem comentários sobre a conduta de terceiros. Isso protege o registro e o médico.

Menos tempo digitando relatos ocupacionais

Se as consultas ocupacionais consomem tempo de digitação, a Solara gera o rascunho da evolução a partir da gravação da consulta, para você revisar e assinar.