Modelo de evolução em nefrologia: SOAP de retorno para copiar

A evolução de retorno em nefrologia precisa mostrar a trajetória: função renal e proteinúria ao longo do tempo, controle pressórico, volemia e o que mudou desde a última consulta. O modelo abaixo organiza isso em SOAP, para você copiar e adaptar ao seu serviço.

O que a evolução nefrológica precisa registrar

Em doença renal crônica o dado isolado vale pouco. Um creatinina de hoje só faz sentido ao lado das anteriores. Por isso a evolução deve trazer a tendência, não apenas o valor do dia.

Os blocos que costumam sustentar a decisão (e a auditoria, quando há):

• Função renal em série: creatinina, taxa de filtração glomerular estimada (informe a equação usada) e data de cada medida.
• Proteinúria/albuminúria: método (relação albumina/creatinina em amostra isolada, urina de 24 horas) e valor anterior para comparação.
• Pressão arterial: valores de consultório e, se houver, MAPA ou medidas domiciliares.
• Volemia: peso, edema, ortostase, sinais de congestão ou depleção.
• Medicações com impacto renal: início, suspensão ou ajuste, e o motivo registrado.
• Eletrólitos e metabolismo mineral: potássio, bicarbonato, cálcio, fósforo, PTH, hemoglobina, conforme o estágio do paciente.

Modelo de evolução em nefrologia (SOAP)

EVOLUÇÃO NEFROLOGIA — RETORNO AMBULATORIAL
Data: [DATA]    Paciente: [NOME]    Prontuário: [Nº]
Doença de base / diagnóstico nefrológico: [DIAGNÓSTICO]
Estágio atual da DRC: [ESTÁGIO]    Última consulta: [DATA]

S — SUBJETIVO
Queixas desde o último retorno: [RELATO]
Sintomas urêmicos / urinários: [DIURESE, NÚCTURIA, ESPUMA, PRURIDO, ANOREXIA, NÁUSEA]
Edema / dispneia / ganho de peso: [DESCREVER]
Adesão às medicações e à dieta orientada: [RELATO]
Intercorrências (internação, infecção, contraste, AINE, desidratação): [DESCREVER]
Uso de medicações (alterações desde o retorno): [LISTA]

O — OBJETIVO
PA: [PA] mmHg (sentado)  PA ortostática: [SE AFERIDA]
FC: [FC]  Peso: [KG] (anterior: [KG])  IMC: [IMC]
Exame físico: [VOLEMIA, EDEMA, AUSCULTA CARDÍACA E PULMONAR, ABDOME]
Exames recentes:
- Creatinina: [VALOR] em [DATA] (anteriores: [VALOR/DATA], [VALOR/DATA])
- TFGe: [VALOR] — equação: [EQUAÇÃO]
- Ureia: [VALOR]   K: [VALOR]   Na: [VALOR]   Bicarbonato: [VALOR]
- Albuminúria / proteinúria: [VALOR E MÉTODO] (anterior: [VALOR])
- Hemoglobina: [VALOR]   Ca: [VALOR]   P: [VALOR]   PTH: [VALOR]
- Urina tipo I / sedimento: [ACHADOS]
- Imagem renal (se houver): [RESUMO]

A — AVALIAÇÃO
1. [DIAGNÓSTICO NEFROLÓGICO] — evolução da função renal: [ESTÁVEL / EM PROGRESSÃO / MELHORA]
2. Controle pressórico: [NA META / FORA DA META] (meta definida: [META])
3. Distúrbios eletrolíticos / metabólicos: [LISTAR]
4. Anemia / metabolismo mineral: [LISTAR]
5. Comorbidades relevantes (DM, HAS, cardiopatia): [LISTAR]
Fatores de risco para progressão identificados: [LISTAR]

P — PLANO
Medicações: [MANTIDAS / AJUSTADAS / SUSPENSAS — com motivo]
Exames solicitados: [LISTA]
Orientações registradas: [HIDRATAÇÃO, EVITAR NEFROTÓXICOS, DIETA ORIENTADA PELO NUTRICIONISTA]
Encaminhamentos / discussão multiprofissional: [NUTRIÇÃO, CARDIOLOGIA, ACESSO VASCULAR, OUTROS]
Discussão sobre terapia renal substitutiva (quando aplicável): [REGISTRO DA CONVERSA]
Retorno em: [PRAZO]
Assinatura / CRM: [MÉDICO] — CRM-[UF] [Nº]

Como preencher sem perder tempo

Traga a série pronta. Escreva as duas ou três últimas creatininas na própria linha do exame. Quem lê o prontuário depois (você, um colega, um perito) enxerga a curva sem abrir resultados antigos.

Registre a razão de cada ajuste. "Suspensa a medicação X por piora da função renal e hipercalemia" protege mais do que "suspensa".

Documente a conversa sobre terapia renal substitutiva. Quando o tema entra na consulta, anote o que foi explicado e as preferências do paciente. É um registro que costuma ser exigido depois, em encaminhamentos e na regulação.

Separe o que é medida do que é impressão. Medida vai em O, interpretação vai em A.

Perguntas frequentes

Preciso repetir toda a anamnese a cada retorno?

Não. A evolução registra o intervalo desde a última consulta. Mantenha o diagnóstico de base e as comorbidades no cabeçalho e atualize apenas o que mudou.

Qual equação de TFGe devo citar?

A que o seu laboratório ou serviço adota, de forma consistente. O importante é escrever qual foi usada, porque equações diferentes dão valores diferentes e atrapalham a comparação entre consultas.

Posso usar este modelo para paciente em diálise?

Para a consulta ambulatorial de pré-diálise, sim. Para a evolução por sessão, use o modelo de evolução em hemodiálise.

Como a Solara entra nisso

Se você prefere não digitar o SOAP depois da consulta, a Solara grava o atendimento e gera a evolução já organizada nos blocos acima, para você revisar e assinar.