Modelo de evolução em hemodiálise: SOAP por sessão para copiar

Evolução de hemodiálise é um registro curto e repetitivo, feito a cada sessão ou a cada visita médica na unidade. O que a torna boa é registrar o que mudou desde a última sessão: peso, pressão, acesso, intercorrências e conduta. O modelo abaixo é para documentação; ajuste aos protocolos do seu serviço.

O que a evolução precisa mostrar

Quem lê o prontuário depois (você mesmo, o plantonista, o auditor, o perito) precisa reconstruir a sessão sem perguntar nada. Isso exige quatro blocos:

• Estado do paciente na chegada: sintomas interdialíticos, peso, pressão arterial, edema.
• Parâmetros da sessão: tempo, ultrafiltração programada e realizada, tipo de acesso, anticoagulação usada.
• Intercorrências: hipotensão, cãibras, náuseas, dor torácica, sangramento no acesso, com horário e manejo.
• Plano até a próxima sessão: ajuste de peso seco, exames pendentes, encaminhamentos.

Modelo de evolução por sessão

EVOLUÇÃO DE HEMODIÁLISE — [DATA] — sessão [Nº NO MÊS]

Paciente: [NOME] | Prontuário: [Nº] | Turno: [MANHÃ/TARDE/NOITE]
Diagnóstico de base da DRC: [DIAGNÓSTICO]
Acesso: [FAV / PERMCATH / CATETER TEMPORÁRIO] — localização: [SÍTIO]

S — Subjetivo
Queixas desde a última sessão: [SINTOMAS INTERDIALÍTICOS]
Dispneia/ortopneia: [SIM/NÃO]. Diurese residual: [PRESENTE/AUSENTE, VOLUME ESTIMADO].
Adesão a restrição hídrica e dieta: [RELATO]

O — Objetivo
PA pré: [PA] | FC: [FC] | Temp: [TEMP] | Peso pré: [KG] | Peso seco atual: [KG]
Ganho interdialítico: [KG] ([%] do peso seco)
Exame: [EDEMA / ESTERTORES / BULHAS / ESTADO DO ACESSO — THRILL, SOPRO, SINAIS FLOGÍSTICOS]
Sessão: duração [H] | UF programada [L] | UF realizada [L]
PA pós: [PA] | Peso pós: [KG]
Intercorrências: [NENHUMA / DESCREVER COM HORÁRIO E MANEJO]
Exames recentes: [DATA — PRINCIPAIS RESULTADOS]

A — Avaliação
[PACIENTE ESTÁVEL / HIPERVOLÊMICO / HIPOTENSÃO INTRADIALÍTICA RECORRENTE...]
Acesso: [FUNCIONANTE / DISFUNÇÃO SUSPEITA]
Peso seco: [MANTIDO / REVISTO — JUSTIFICATIVA]

P — Plano
[AJUSTES DE PRESCRIÇÃO DIALÍTICA, MEDICAÇÕES DA UNIDADE, EXAMES, ENCAMINHAMENTOS]
Próxima sessão: [DATA]
Assinatura/CRM: [MÉDICO]

Campos que mais faltam

1. Peso seco com justificativa. Se mudou, escreva por quê (hipotensão recorrente, edema, resultado de avaliação de volume).
2. Horário das intercorrências. "Hipotensão" sem horário e sem manejo não diz nada em uma revisão.
3. Estado do acesso. Registre exame do acesso a cada sessão; disfunção é o tipo de coisa que se descobre pela série de registros.
4. Diurese residual. Muda a conduta sobre ultrafiltração e restrição hídrica.

Registro mensal e intercorrências graves

Além da evolução por sessão, muitos serviços consolidam um resumo mensal com exames de rotina e metas. Use o mesmo formato SOAP, mas com tendência: pesos, pressões, exames e eventos do mês. Intercorrência grave (parada, hospitalização, perda de acesso) merece evolução própria, datada e com horário, além do registro na sessão.

Perguntas frequentes

Preciso fazer evolução médica em toda sessão?

Depende da rotina e do regulamento do serviço. O mais seguro é seguir o que a norma sanitária e o regimento da unidade determinam e registrar sempre que houver intercorrência, mudança de conduta ou avaliação médica. Em caso de dúvida, consulte a vigilância sanitária local e o seu CRM.

Posso usar texto padrão em todas as sessões?

Pode usar o modelo como estrutura, mas cada campo deve refletir aquela sessão. Texto copiado sem revisão ("sem intercorrências" em série) enfraquece o prontuário diante de uma auditoria.

Quem assina a evolução?

O médico que avaliou o paciente. Registros da enfermagem seguem em campo próprio e não substituem a evolução médica.

Se você grava a consulta, a Solara pode transformar o atendimento em evolução estruturada para revisão e assinatura; veja como funciona na página inicial.