Modelo de evolução em neonatologia: SOAP diário do recém-nascido

A evolução neonatal diária precisa de dados que não existem na evolução de adulto: idade gestacional corrigida, peso do dia, balanço hídrico e oferta nutricional. O modelo abaixo organiza tudo por sistemas e pode ser colado no prontuário da UTI neonatal ou do alojamento conjunto.

O que muda na evolução do recém-nascido

Três cuidados distinguem a nota neonatal:

• Idade em duas contagens. Registre dias de vida e idade gestacional corrigida. Para o prematuro, o crescimento e os marcos são lidos pela corrigida.
• Peso e tendências. O peso do dia, o peso de nascimento e a variação importam mais do que o valor isolado.
• Números de entrada e saída. Oferta hídrica, nutrição e diurese são parte da avaliação, não anexo.

Os valores de oferta e de parâmetros do ventilador vêm da prescrição e do equipamento no momento da nota. Não escreva de memória.

Estrutura por sistemas

A divisão por sistemas facilita a leitura em passagem de plantão e evita esquecer algum eixo: respiratório, cardiovascular, nutricional/metabólico, infeccioso, neurológico, hematológico, renal e a parte social (presença e orientação aos pais).

Modelo para copiar

EVOLUÇÃO — NEONATOLOGIA
Data/hora: [DATA E HORA]    RN de [NOME DA MÃE]    Leito: [LEITO]
Dias de vida: [Nº]    IG ao nascer: [SEMANAS+DIAS]    IG corrigida: [SEMANAS+DIAS]
Peso de nascimento: [G]    Peso hoje: [G]    Variação: [G / %]
Diagnósticos ativos: [LISTA]

S — SUBJETIVO / INTERCORRÊNCIAS (24 h)
[Eventos da noite, apneias, instabilidades, procedimentos, mudanças de suporte]

O — OBJETIVO
Sinais vitais: FC [__]  FR [__]  Temp [__]  SpO2 [__]  PA [__]
Exame físico geral: [ASPECTO, ATIVIDADE, TÔNUS, PELE/ICTERÍCIA, FONTANELA]

POR SISTEMAS
- Respiratório: [AA / CPAP / VM — parâmetros atuais]; ausculta [TEXTO]
- Cardiovascular: [PERFUSÃO, PULSOS, SOPRO, DROGAS VASOATIVAS]
- Nutrição/metabolismo: dieta [VIA E TIPO DE LEITE], volume [mL/kg/dia];
  nutrição parenteral [SIM/NÃO]; glicemias [TEXTO]
- Balanço hídrico: oferta [__]  diurese [mL/kg/h]  evacuações [__]
- Infeccioso: [ANTIBIÓTICO EM USO E DIA DE TRATAMENTO]; culturas [TEXTO]
- Neurológico: [ATIVIDADE, REFLEXOS, CONVULSÕES, EXAMES DE IMAGEM]
- Hematológico/icterícia: bilirrubinas [__]  fototerapia [SIM/NÃO]  Hb/Ht [__]
- Renal/eletrólitos: [CREATININA, Na, K]
Exames do dia: [TEXTO]
Dispositivos: [CATETERES, SONDAS, TOT — data de inserção]

A — AVALIAÇÃO
[Síntese: estabilidade, tendência (melhora, estável, piora) e problemas ativos]

P — PLANO
- Respiratório: [CONDUTA]
- Nutrição: [CONDUTA]
- Infeccioso: [CONDUTA]
- Exames: [TEXTO]
- Família: [INFORMAÇÕES DADAS, PRESENÇA DOS PAIS, CANGURU]
Médico: [NOME] — CRM [UF/NÚMERO]

Checklist de fechamento

• Peso do dia e variação registrados?
• Idade gestacional corrigida atualizada?
• Todo dispositivo invasivo tem data de inserção e necessidade reavaliada?
• Antimicrobiano com dia de uso e plano de revisão?
• Conversa com a família documentada?

Perguntas frequentes

Preciso repetir os diagnósticos em toda nota?

Sim, em lista curta de problemas ativos. Isso poupa quem assume o plantão de abrir notas antigas.

Como documentar a conversa com os pais?

Registre data, quem estava presente, o que foi informado e as dúvidas pendentes. Para decisões relevantes, anote quem as tomou.

Esse modelo serve para alojamento conjunto?

Serve como base. Reduza os blocos de suporte intensivo e foque em aleitamento, perda de peso, icterícia e critérios de alta.

Uma nota a menos para digitar

Se você escreve esse tipo de nota várias vezes ao dia, a Solara pode gravar a discussão do caso e estruturar a evolução para você revisar antes de assinar.

Para o registro de admissão, veja o modelo de anamnese em neonatologia.