Modelo de evolução em oftalmologia: SOAP de retorno para copiar
Na evolução oftalmológica, quase tudo é por olho: acuidade, pressão, biomicroscopia, fundo de olho. O erro mais comum é registrar sem indicar OD e OE. O modelo abaixo resolve isso e mantém o formato SOAP.
O que a evolução oftalmológica precisa registrar
- Lateralidade em tudo. Escreva OD, OE e AO (ambos os olhos) em cada achado.
- Acuidade visual com e sem correção, e o método usado (tabela, distância).
- Pressão intraocular com horário e método, porque varia ao longo do dia.
- Comparação com a última consulta, especialmente em glaucoma, retinopatia e pós-operatório.
- Dilatação pupilar: se foi feita, com qual colírio, e orientação sobre visão borrada depois.
Modelo de evolução em oftalmologia (SOAP)
EVOLUÇÃO OFTALMOLÓGICA – RETORNO
Data: [DD/MM/AAAA] Paciente: [NOME] Idade: [IDADE]
Última consulta: [DD/MM/AAAA]
S – SUBJETIVO
Motivo do retorno: [glaucoma / retinopatia / catarata / ceratocone / pós-operatório / refração / outro]
Queixa visual desde a última consulta: [embaçamento / dor / hiperemia / moscas volantes / fotopsias / sem queixas]
Uso de colírios e adesão: [COLÍRIO, frequência, horário / adesão: BOA / PARCIAL]
Intercorrências (trauma, infecção, cirurgia, internação): [NÃO / SIM: DESCREVER]
O – OBJETIVO
Acuidade visual (AV):
- Sem correção: OD [VALOR] OE [VALOR]
- Com correção: OD [VALOR] OE [VALOR]
Pressão intraocular (PIO): OD [mmHg] OE [mmHg] Método: [APLANAÇÃO / outro] Horário: [HH:MM]
Motilidade ocular / pupilas: [DESCREVER]
Biomicroscopia:
- OD: [pálpebras, conjuntiva, córnea, câmara anterior, íris, cristalino]
- OE: [pálpebras, conjuntiva, córnea, câmara anterior, íris, cristalino]
Fundoscopia (dilatada: [SIM / NÃO], colírio: [NOME]):
- OD: [disco, escavação, mácula, vasos, periferia]
- OE: [disco, escavação, mácula, vasos, periferia]
Exames complementares: [OCT / campimetria / topografia / retinografia: RESUMO e DATA]
A – AVALIAÇÃO
Diagnóstico por olho: OD [DIAGNÓSTICO] OE [DIAGNÓSTICO]
Estado em relação à última consulta: [MELHORA / ESTÁVEL / PIORA]
P – PLANO
Conduta: [DESCREVER]
Exames solicitados: [LISTA, com justificativa]
Orientações: [DESCREVER, incluindo cuidados após dilatação]
Retorno em: [PRAZO] ou antes se [SINAIS DE ALERTA ACORDADOS]
Tabela de apoio: o que priorizar por situação
| Situação | Campos que pesam mais |
|---|---|
| Glaucoma | PIO com horário, escavação do disco, campimetria comparada |
| Retinopatia diabética | Fundoscopia dilatada por olho, OCT de mácula, controle metabólico relatado |
| Catarata | AV com correção, queixa funcional, opacidade ao cristalino |
| Pós-operatório | Dia de pós-operatório, câmara anterior, PIO, colírios em uso |
| Refração | Refração objetiva e subjetiva, acuidade final, receita entregue |
Erros comuns
- Achado sem lateralidade. "Escavação aumentada" não diz de que olho.
- PIO sem horário. Em glaucoma, a hora do dia muda a interpretação.
- Não registrar se houve dilatação. Importa para segurança do paciente ao sair e para a leitura do fundo de olho.
- Laudo de exame só citado. Escreva o resumo e a data do exame, não apenas "OCT sem alterações".
Perguntas frequentes
Posso registrar OD e OE em tabela dentro do prontuário?
Pode, desde que o sistema preserve o texto de forma legível e rastreável. Se o prontuário só aceita texto livre, use linhas separadas "OD:" e "OE:".
O que registrar quando o paciente não colabora com o exame?
Anote o que foi tentado e a limitação, por exemplo "AV não mensurável por baixa colaboração". Isso evita que a ausência do dado seja lida como esquecimento.
Preciso documentar a orientação de dilatação?
É boa prática. Uma frase com a orientação sobre visão borrada e direção é suficiente.
Mais rápido no retorno
Com a consulta gravada, o Solara estrutura a evolução em SOAP para você conferir os valores e assinar. Veja em Solara.