Modelo de laudo de tonometria e paquimetria ocular

O laudo de tonometria precisa registrar a pressão intraocular (PIO) de cada olho, o método, o horário da medida e a espessura corneana quando houver paquimetria. Sem método e horário, o número perde valor para comparação seriada. Veja o que incluir e um modelo pronto.

O que não pode faltar

• Identificação e indicação do exame.
• Método: tonometria de aplanação de Goldmann, tonometria de sopro (não contato), tonômetro de rebote ou outro. Cada método tem comportamento próprio; registre qual foi usado.
• Horário da medida: a PIO varia ao longo do dia, e a comparação entre consultas só faz sentido com essa informação.
• PIO em mmHg por olho (OD e OE), com número de medidas quando fizer média.
• Paquimetria: espessura corneana central em micrômetros por olho e o método (ultrassônica, óptica).
• Fatores de confusão: lentes de contato, cirurgia refrativa prévia, edema ou cicatriz de córnea, uso de colírios no dia, dificuldade de fixação.
• Conclusão: valores objetivos e comparação com exame anterior, se houver.

PIO e paquimetria no mesmo laudo

A espessura central da córnea pode influenciar a medida da PIO. Muitos serviços relatam a paquimetria junto com a tonometria e deixam ao médico assistente a interpretação clínica. Se o seu serviço aplica fator de correção, cite a fórmula ou tabela usada e informe tanto o valor medido quanto o corrigido. Se não aplica, escreva isso.

Modelo para copiar

LAUDO DE TONOMETRIA E PAQUIMETRIA

Paciente: [NOME]   Nascimento: [DD/MM/AAAA]
Data: [DD/MM/AAAA]   Horário da medida: [HH:MM]
Solicitante: [NOME/CRM]
Indicação: [TEXTO LIVRE]

TONOMETRIA
Método: [APLANAÇÃO GOLDMANN / SOPRO / REBOTE / OUTRO]
Equipamento: [MODELO]   Anestésico/fluoresceína: [SE APLICÁVEL]
                     OD            OE
PIO (mmHg)           [VALOR]       [VALOR]
Nº de medidas        [Nº]          [Nº]

PAQUIMETRIA
Método: [ULTRASSÔNICA / ÓPTICA]
Espessura central (µm)   OD [VALOR]   OE [VALOR]
Correção aplicada: [NÃO / FÓRMULA]  PIO corrigida: OD [VALOR]  OE [VALOR]

CONDIÇÕES E LIMITAÇÕES
Lente de contato: [SIM/NÃO]   Cirurgia refrativa prévia: [SIM/NÃO]
Alterações corneanas: [DESCREVER]
Colaboração do paciente: [BOA / REGULAR / LIMITADA]

COMPARAÇÃO COM EXAME ANTERIOR
[DATA E VALORES / NÃO HÁ EXAME ANTERIOR]

CONCLUSÃO
[DESCRIÇÃO OBJETIVA DOS VALORES]
Correlacionar com exame de fundo de olho, campo visual e demais dados clínicos.

[NOME DO MÉDICO] — CRM [Nº]/[UF] — [DATA]

Erros frequentes

• Registrar só "PIO normal" sem os números.
• Não anotar o horário e o método.
• Misturar valores de métodos diferentes na mesma série, sem sinalizar.
• Esquecer a lateralidade (OD/OE) em uma das linhas.

FAQ

Preciso citar valores de referência no laudo?

Pode citar a faixa adotada pelo serviço, desde que identifique a fonte. Evite conclusões diagnósticas a partir de uma única medida.

A tonometria entra no mesmo laudo que a campimetria e a OCT?

Pode integrar um relatório de seguimento, mas cada exame mantém seção própria. Veja o modelo de laudo de campimetria e o de OCT de retina.

Quanto tempo guardar o laudo?

O laudo integra o prontuário e segue as regras de guarda dele; confira o conteúdo da resolução do CFM e da legislação vigente em cfm.org.br e gov.br.

Para padronizar esse laudo e reduzir a redigitação a cada retorno, a Solara monta o documento a partir da gravação da consulta, com revisão sua antes da assinatura.