Modelo de evolução em psiquiatria infantil: SOAP de retorno

A evolução em psiquiatria infantil tem uma particularidade: há pelo menos duas fontes de informação (a criança ou adolescente e os responsáveis), muitas vezes uma terceira (a escola). O registro precisa dizer de quem veio cada informação. Abaixo, um SOAP de retorno para copiar.

O que muda em relação à evolução psiquiátrica do adulto

• Informante. Registre quem relatou cada item. Relato do responsável e relato do paciente podem divergir, e a divergência é dado clínico.
• Contexto escolar e familiar. Rendimento, comportamento, relação com colegas e rotina fazem parte da avaliação do retorno.
• Desenvolvimento. Comparar com o esperado para a idade, não só com a consulta anterior.
• Sigilo e adolescentes. Em adolescentes, defina e registre o que foi conversado a sós e o que será compartilhado com os responsáveis, seguindo a orientação ética do CFM e o ECA.
• Segurança. Pergunte e registre ideação suicida e autolesão em todo retorno, quando pertinente à faixa etária.

Modelo de evolução SOAP em psiquiatria infantil

EVOLUÇÃO AMBULATORIAL — PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Data: [DATA]   Paciente: [NOME], [IDADE]   Retorno de: [DATA ANTERIOR]
Presentes: [PACIENTE / MÃE / PAI / OUTRO RESPONSÁVEL]
Hipótese/diagnóstico em acompanhamento: [DESCREVER]

S — SUBJETIVO
Relato do responsável: [RESUMO DO INTERVALO]
Relato do paciente: [RESUMO NAS PALAVRAS DELE, QUANDO POSSÍVEL]
Escola: [RENDIMENTO, COMPORTAMENTO, QUEIXAS, ADAPTAÇÕES EM CURSO]
Família e rotina: [DINÂMICA, EVENTOS RELEVANTES, TELAS]
Sono: [__]   Apetite: [__]   Humor/irritabilidade: [__]
Sintomas-alvo desde a última consulta: [FREQUÊNCIA E INTENSIDADE]
Segurança: ideação suicida [AUSENTE/PRESENTE], autolesão [AUSENTE/PRESENTE], risco para terceiros [AUSENTE/PRESENTE]
Medicações em uso: [NOME, DOSE ATUAL], adesão [__], efeitos adversos referidos [__]
Acompanhamentos paralelos: [PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TO, PEDIATRA]

O — OBJETIVO
Aparência e comportamento na consulta: [__]
Interação com o examinador e com os responsáveis: [__]
Linguagem: [__]   Humor/afeto: [__]
Pensamento (curso e conteúdo): [__]   Atenção: [__]
Atividade psicomotora: [__]   Brincar/desenho (se aplicável): [__]
Juízo crítico: [__]
Peso [__] kg, altura [__] cm, PA [__], FC [__] (quando em uso de medicação que exija)
Escalas aplicadas hoje: [NOME DA ESCALA, DATA, RESULTADO]

A — AVALIAÇÃO
Diagnóstico(s): [DIAGNÓSTICO] (CID-10: [CÓDIGO CONFERIDO])
Evolução: [REMISSÃO / MELHORA / ESTÁVEL / PIORA] — referência: [SINTOMA-ALVO E DATA BASE]
Riscos identificados: [SEGURANÇA, ESCOLAR, FAMILIAR]

P — PLANO
Conduta farmacológica decidida hoje: [MANTER / AJUSTAR / SUSPENDER — registrar apenas a decisão e a justificativa]
Orientações ao responsável e ao paciente: [RESUMO]
Articulação com escola/terapeutas: [RELATÓRIO, CONTATO, NENHUM]
Exames/escalas para o próximo retorno: [LISTA]
Plano de segurança (se aplicável): [REGISTRO]
Retorno: [PRAZO] ou antes se [CRITÉRIO]
Assinatura/CRM: [NOME / CRM-UF]

Itens de checagem antes de fechar a evolução

• Anotei quem forneceu cada informação?
• Registrei a avaliação de segurança, mesmo que negativa?
• A comparação com a consulta anterior está feita sobre sintomas-alvo concretos?
• Está claro o que foi decidido sobre a medicação e por quê?
• Há data de retorno e critérios de contato antecipado?
• Em adolescente, registrei o que é confidencial e o que foi compartilhado?

Perguntas frequentes

Posso registrar falas literais da criança?

Pode e, muitas vezes, deve. Falas literais curtas, entre aspas, documentam melhor do que interpretações. Evite transcrever conteúdo íntimo desnecessário para a decisão clínica.

Como registrar divergência entre o relato da escola e o da família?

Descreva as duas versões, com a fonte de cada uma, e a sua avaliação sobre a divergência. Evite escolher uma versão sem justificar.

Os responsáveis podem pedir acesso à evolução?

Em geral, sim, para pacientes menores, observadas as regras do CFM sobre prontuário e as particularidades do adolescente. Se tiver dúvida, consulte o seu CRM. Veja as normas em cfm.org.br.

Menos tempo digitando entre um paciente e outro

Em retornos longos, com vários informantes, um escriba clínico como a Solara ajuda a organizar a conversa gravada em rascunho de evolução, que você revisa e assina, desde que haja consentimento para a gravação.

Para a primeira avaliação, veja o modelo de anamnese em psiquiatria infantil.