Modelo de anamnese em psiquiatria infantil: roteiro pronto

Anamnese de criança e adolescente em saúde mental não segue o mesmo roteiro do adulto nem o da pediatria geral: a queixa muda de acordo com quem fala (pais, escola ou o próprio paciente), a história de desenvolvimento pesa tanto quanto a queixa atual, e o rastreio de risco precisa de linguagem adaptada à idade. Um roteiro fixo evita perder blocos importantes numa consulta que costuma ser mais longa e mais fragmentada que a de um adulto.

Por que esse roteiro é diferente

Três características mudam a estrutura da anamnese:

• Múltiplos informantes: pais/responsáveis, a própria criança ou adolescente e, muitas vezes, relato escolar trazem versões diferentes da mesma queixa — todas entram no registro, identificadas pela fonte.
• Peso da história de desenvolvimento: gestação, parto, marcos motores e de linguagem ajudam a diferenciar quadro psiquiátrico de atraso do neurodesenvolvimento.
• Sigilo com nuance de idade: com adolescentes, vale reservar um tempo a sós, combinando de antemão os limites do sigilo — especialmente sobre risco. Veja mais em Sigilo médico com adolescentes: quando informar os pais.

Estrutura do roteiro

1. Identificação e informante(s) presentes na consulta
2. Queixa principal — versão do responsável e versão da criança/adolescente, quando aplicável
3. História da doença atual (início, evolução, fatores de piora/melhora, impacto em casa e na escola)
4. História do desenvolvimento (gestação, parto, marcos motores/linguagem, temperamento na primeira infância)
5. História escolar (rendimento, comportamento, relação com colegas e professores)
6. Dinâmica familiar e rede de apoio
7. História médica e psiquiátrica pregressa, própria e familiar
8. Exame do estado mental adaptado à idade
9. Rastreio de risco (autolesão, ideação suicida, exposição a violência ou abuso, quando aplicável)
10. Hipótese diagnóstica e plano

Modelo pronto para copiar

ANAMNESE — PSIQUIATRIA INFANTIL/ADOLESCENTE

Data: [DATA]   Idade: [IDADE]   Informante(s): [RESPONSÁVEL / ESCOLA / PRÓPRIO PACIENTE]

QUEIXA PRINCIPAL
- Versão do responsável: [RELATO]
- Versão da criança/adolescente (se aplicável): [RELATO]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Início: [QUANDO COMEÇOU]
Evolução: [PIORA / MELHORA / ESTÁVEL]
Fatores associados: [GATILHOS IDENTIFICADOS]
Impacto: [CASA] [ESCOLA] [RELAÇÕES SOCIAIS]

HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO
Gestação e parto: [INTERCORRÊNCIAS, SE HOUVER]
Marcos motores/linguagem: [DENTRO OU FORA DO ESPERADO]
Temperamento na primeira infância: [DESCRIÇÃO]

HISTÓRIA ESCOLAR
Rendimento: [DESCRIÇÃO]
Comportamento em sala: [DESCRIÇÃO]
Relação com colegas: [DESCRIÇÃO]

DINÂMICA FAMILIAR E REDE DE APOIO
Composição familiar: [DESCRIÇÃO]
Eventos relevantes (separação, luto, mudanças): [SE HOUVER]

HISTÓRIA MÉDICA E PSIQUIÁTRICA
Própria: [ANTECEDENTES]
Familiar: [ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS NA FAMÍLIA]

EXAME DO ESTADO MENTAL (adaptado à idade)
Aparência e comportamento: [DESCRIÇÃO]
Humor/afeto: [DESCRIÇÃO]
Linguagem e pensamento: [DESCRIÇÃO]
Interação durante a consulta: [DESCRIÇÃO]

RASTREIO DE RISCO
Autolesão: [NEGADO / POSITIVO — DESCREVER]
Ideação suicida: [NEGADO / POSITIVO — DESCREVER]
Exposição a violência/abuso: [NEGADO / POSITIVO — DESCREVER, SE APLICÁVEL]

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
[HIPÓTESE SINDRÔMICA OU DIAGNÓSTICA]

PLANO
[CONDUTA DE INVESTIGAÇÃO/ACOMPANHAMENTO — SEM PRESCRIÇÃO NESTE CAMPO]

Particularidades por faixa etária

Faixa	Informante principal	Ponto de atenção
0–5 anos	Quase só o responsável	Marcos do desenvolvimento pesam mais que a queixa verbal
6–12 anos	Responsável + relato escolar	Criança já participa, mas com linguagem concreta
13–17 anos	Adolescente + responsável	Reservar tempo a sós; negociar limites do sigilo antes de perguntar sobre risco

Cuidados éticos antes de aplicar o roteiro

O consentimento para a consulta e para eventual gravação é do responsável legal, mas o adolescente também deve entender o que está sendo feito com as informações que ele compartilha a sós. Combine isso no início do atendimento — não depois de uma revelação sensível. Para o registro formal do consentimento, veja Consentimento informado de menor e incapaz: quem assina.

Numa consulta com múltiplos informantes e blocos longos, é fácil perder alguma parte do roteiro no meio da conversa. Um escriba como a Solara grava o atendimento e organiza a transcrição nos blocos da anamnese, o que ajuda a não deixar história de desenvolvimento ou rastreio de risco de fora quando a consulta vira uma conversa mais solta com a criança.

Perguntas frequentes

A anamnese pode ser feita só com os pais, sem a criança presente?

Depende da idade e do objetivo. Crianças pequenas não relatam com precisão uma história cronológica, então boa parte vem do responsável. A partir da fase escolar, vale reservar um tempo a sós com a criança ou adolescente, sempre com o combinado prévio sobre os limites do sigilo.

É preciso fechar um CID logo na primeira consulta de triagem?

Não. Registre a hipótese diagnóstica compatível com o estágio da investigação — hipótese sindrômica quando ainda não há critérios completos avaliados. Fechar um CID definitivo antes de concluir a investigação pode gerar rótulo precoce e prejudicar o próprio acompanhamento.

Como registrar o rastreio de risco sem alarmar desnecessariamente quem lê o prontuário depois?

Registre de forma objetiva o que foi perguntado e a resposta obtida — rastreio negativo ou positivo, com a descrição do relato — sem juízo de valor. Isso protege tanto a continuidade do cuidado quanto a documentação legal do atendimento.