Modelo de evolução em reumatologia: SOAP de retorno

A evolução em reumatologia precisa mostrar atividade de doença ao longo do tempo: articulações acometidas, rigidez, exames inflamatórios e tolerância ao tratamento. O modelo abaixo é um SOAP de retorno para copiar e adaptar ao seu serviço. Ele documenta o atendimento; não substitui o seu julgamento sobre conduta.

O que a evolução reumatológica precisa registrar

Doença reumática é crônica e se avalia por série. Alguns campos valem em toda consulta:

• Intervalo desde a última consulta e o motivo do retorno.
• Sintomas articulares e extra-articulares: dor, rigidez matinal (duração), fadiga, febre, lesões de pele, olho seco, fenômeno de Raynaud.
• Exame articular objetivo: articulações dolorosas e edemaciadas, com localização.
• Instrumento de atividade de doença que você usa, com nome, valor e data.
• Exames com data de coleta: VHS, PCR, hemograma, função hepática e renal, conforme o monitoramento do tratamento.
• Tolerância ao tratamento e eventos adversos relatados.
• Plano e prazo de retorno.

A falha mais comum é "paciente refere melhora" sem nenhum dado objetivo que permita comparar com a consulta anterior.

Modelo de evolução (SOAP de retorno)

Copie o bloco e substitua os campos em [COLCHETES]:

EVOLUÇÃO — REUMATOLOGIA (RETORNO)
Data: [DD/MM/AAAA]   Paciente: [NOME]   Prontuário: [Nº]
Diagnóstico(s) em acompanhamento: [EX.: ARTRITE REUMATOIDE, LÚPUS, ESPONDILOARTRITE]
Última consulta: [DATA]

S — SUBJETIVO
Motivo do retorno: [MOTIVO]
Interim: [INTERCORRÊNCIAS, INFECÇÕES, INTERNAÇÕES DESDE O ÚLTIMO RETORNO]
Dor articular: [LOCAIS, INTENSIDADE REFERIDA (0-10), PADRÃO]
Rigidez matinal: [DURAÇÃO EM MINUTOS]
Fadiga / febre / perda de peso: [SIM/NÃO — DESCRIÇÃO]
Sintomas extra-articulares: [PELE, OLHOS, BOCA, RAYNAUD, SINTOMAS RESPIRATÓRIOS, OUTROS]
Limitação funcional: [ATIVIDADES AFETADAS, RELATO]
Adesão ao tratamento: [REFERIDA]
Eventos adversos relatados: [SIM/NÃO — QUAIS]
Medicações em uso: [LISTA COM DOSE E POSOLOGIA CONFORME PRESCRIÇÃO VIGENTE]

O — OBJETIVO
PA: [__/__ mmHg]   FC: [__ bpm]   Peso: [__ kg]
Articulações dolorosas: [LISTA / CONTAGEM: __]
Articulações edemaciadas: [LISTA / CONTAGEM: __]
Entesites / dactilite / limitação de movimento: [ACHADOS]
Pele e mucosas: [ACHADOS]
Outros sistemas: [CARDIOPULMONAR, EDEMA, ACHADOS RELEVANTES]
Instrumento de atividade: [NOME DO ESCORE] = [VALOR] em [DATA] (anterior: [VALOR] em [DATA])
Exames (com data de coleta):
  VHS / PCR: [__ / __] em [DATA]
  Hemograma: [__] em [DATA]
  Função hepática / renal: [__] em [DATA]
  Outros (autoanticorpos, urina, imagem): [__] em [DATA]

A — AVALIAÇÃO
[PROBLEMA 1]: [ESTÁVEL / MELHORA / PIORA] em relação a [DATA]. [JUSTIFICATIVA COM CONTAGEM ARTICULAR, ESCORE E EXAMES]
[PROBLEMA 2]: [...]
Segurança do tratamento: [SEM ALTERAÇÕES / ALTERAÇÃO LABORATORIAL OU CLÍNICA REGISTRADA]

P — PLANO
Conduta: [MANTIDA / AJUSTADA — REGISTRAR A DECISÃO E O MOTIVO]
Exames de monitoramento solicitados: [LISTA E PRAZO]
Orientações registradas: [TEMAS ABORDADOS NA CONSULTA]
Encaminhamentos: [FISIOTERAPIA, OFTALMOLOGIA, OUTROS]
Retorno em: [PRAZO] com [EXAMES]
Assinatura / CRM: [NOME — CRM-UF]

Como preencher sem inflar o texto

Conte as articulações. "6 dolorosas, 2 edemaciadas (punhos e 2ª MCF à direita)" permite comparar; "dor articular" não.

Use sempre o mesmo instrumento. Escolher um escore e mantê-lo ao longo do acompanhamento dá uma série comparável. Registre nome, valor e data.

Documente a segurança. Para quem faz uso de medicamentos que exigem monitoramento laboratorial, escreva a data do último controle e se houve alteração.

Ligue a conduta a um dado do dia. "Mantido: contagem articular menor que a anterior e exames sem alteração" é melhor que "mantido".

Prontuário: o que a norma pede

O prontuário deve ser legível, datado, assinado e com identificação do médico. A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário e a obrigatoriedade de seu preenchimento; as normas vigentes estão no portal do CFM. A guarda de prontuários digitalizados é tratada pela Lei nº 13.787/2018, disponível no portal do governo federal.

Perguntas frequentes

Preciso repetir o exame articular completo em toda consulta?

Em doença inflamatória ativa, vale registrar a contagem de articulações dolorosas e edemaciadas a cada retorno, pois é isso que permite acompanhar a atividade. O restante do exame físico pode ser dirigido.

Como documentar fala do paciente sobre dor sem subjetividade excessiva?

Use a escala numérica referida pelo paciente (0–10) e a frase do relato entre aspas quando for relevante. Separe sempre o que é relato (S) do que você examinou (O).

Vale um modelo único para todas as doenças reumáticas?

Vale um esqueleto comum, com blocos específicos por condição. Um modelo para artrite inflamatória e outro para doenças autoimunes sistêmicas evita campos que ficam sempre vazios.

Menos digitação nos retornos

Se você prefere conduzir o retorno olhando para o paciente, a Solara grava a consulta, com consentimento, e gera a evolução estruturada para revisão e assinatura. Confira sempre o texto antes de assinar.