Modelo de anamnese em reumatologia: roteiro com exame articular

A anamnese reumatológica vive de três perguntas que a maioria dos roteiros genéricos não faz: a dor é inflamatória ou mecânica? O acometimento é aditivo, migratório ou intermitente? Há sintoma sistêmico junto? Acertar isso na primeira consulta encurta o caminho até artrite reumatoide, espondiloartrite, lúpus ou uma simples osteoartrite. O modelo abaixo organiza a coleta nesse eixo e já vem pronto para colar no prontuário.

O que diferencia a anamnese em reumatologia

Boa parte do diagnóstico está no caráter da dor articular. A dor inflamatória piora em repouso, melhora com o movimento e vem com rigidez matinal prolongada (tipicamente acima de 30–60 minutos). A dor mecânica piora com o uso e a carga, melhora com o repouso e tem rigidez matinal curta. Registre isso explicitamente — é o dado que mais orienta a hipótese.

Some a esse eixo três descritores do acometimento articular:

• Número e padrão: monoarticular, oligoarticular (≤4) ou poliarticular (≥5); simétrico ou assimétrico.
• Distribuição: pequenas articulações das mãos/pés, grandes articulações, axial (coluna e sacroilíacas).
• Evolução temporal: aditiva (soma articulações), migratória (troca de articulação) ou intermitente/em surtos.

E nunca feche a anamnese sem a revisão de sistemas dirigida: fenômeno de Raynaud, olho e boca secos, aftas orais, lesões de pele, fotossensibilidade, dor lombar inflamatória, uveíte, psoríase, sintomas intestinais, serosites. São eles que transformam "poliartrite" em uma doença com nome.

Modelo de anamnese em reumatologia (copie e adapte)

ANAMNESE — REUMATOLOGIA
Data: [DD/MM/AAAA]   Profissional: [NOME] — CRM [UF] [NÚMERO]

IDENTIFICAÇÃO
Paciente: [NOME]   Idade: [IDADE]   Sexo: [SEXO]
Ocupação: [OCUPAÇÃO]   Dominância: [DESTRO/CANHOTO]

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO
[Ex.: "dor e inchaço nas mãos há 3 meses"]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
- Início: [súbito / insidioso] — data aproximada: [___]
- Caráter da dor: [inflamatória / mecânica / misto]
- Rigidez matinal: [presente/ausente] — duração: [___ min]
- Articulações acometidas: [listar]
- Padrão: [mono / oligo / poli] — [simétrico / assimétrico]
- Distribuição: [pequenas mãos-pés / grandes / axial]
- Evolução: [aditiva / migratória / intermitente]
- Edema articular / calor / rubor: [___]
- Fatores de melhora/piora: [repouso, movimento, AINE, calor]
- Impacto funcional: [pentear, abotoar, subir escada, caminhar ___ m]

REVISÃO DE SISTEMAS DIRIGIDA
- Pele/mucosa: [rash, fotossensibilidade, psoríase, aftas, nódulos]
- Vascular: [Raynaud, úlceras digitais]
- Olhos/boca: [secura ocular/oral, olho vermelho/uveíte]
- Axial: [dor lombar inflamatória, dor glútea alternante]
- Sistêmico: [febre, perda de peso, astenia, queda de cabelo]
- GI/pulmão/rim: [diarreia crônica, dispneia, edema, espuma na urina]

ANTECEDENTES
- Pessoais: [comorbidades, cirurgias, gestações, tabagismo]
- Medicamentos em uso: [___]  Alergias: [___]
- Familiares: [artrite reumatoide, espondilite, psoríase, LES, gota]

HÁBITOS E EXPOSIÇÕES
[Álcool, atividade física, dieta rica em purinas, ocupação repetitiva]

EXAME FÍSICO
- Geral: [estado geral, PA, temperatura, peso]
- Inspeção articular: [deformidades, tumefação, nódulos]
- Palpação: [articulações dolorosas / tumefeitas — nº e quais]
- Amplitude de movimento: [___]
- Manobras axiais: [Schöber, expansibilidade torácica]
- Pele/anexos: [lesões, unhas, entesites]

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
[Ex.: artrite reumatoide inicial a esclarecer]

CONDUTA / PLANO
[Exames solicitados, encaminhamentos, retorno]

Contagem articular: registre o que dá para acompanhar

Em doenças poliarticulares, anote a contagem de articulações dolorosas e tumefeitas de forma padronizada já na primeira consulta. Isso cria uma linha de base objetiva para comparar retornos e avaliar resposta terapêutica — muito mais útil no prontuário do que "melhorou um pouco". Você não precisa aplicar um índice formal em toda consulta, mas contar e escrever quantas e quais articulações estão comprometidas paga dividendos no seguimento.

Erros comuns que a anamnese evita

• Confundir dor mecânica de osteoartrite com quadro inflamatório por não perguntar a duração da rigidez matinal.
• Não caracterizar simetria e distribuição, perdendo a distinção entre artrite reumatoide e espondiloartrite periférica.
• Esquecer a revisão de sistemas e deixar passar manifestação extra-articular que muda a hipótese.
• Registrar "dor nas juntas" sem número de articulações — impossível medir evolução depois.

Documentar tudo isso em texto corrido, no meio da consulta, é o que come o tempo. Ferramentas como a Solara transcrevem o relato e estruturam a evolução no formato que você já usa, deixando você olhar para o paciente enquanto ele descreve a dor.

Perguntas frequentes

Como diferenciar dor articular inflamatória de mecânica na anamnese?

Pela relação com repouso e movimento e pela rigidez matinal. A inflamatória melhora com o uso e traz rigidez matinal prolongada (acima de 30–60 minutos); a mecânica piora com o uso e a rigidez matinal é curta, de poucos minutos.

O que não pode faltar na revisão de sistemas em reumatologia?

Fenômeno de Raynaud, secura ocular e oral, aftas, lesões de pele e psoríase, dor lombar inflamatória, sintomas oculares e antecedentes familiares de doença reumática. São eles que revelam manifestações sistêmicas por trás de uma queixa articular.

Vale registrar contagem de articulações já na primeira consulta?

Vale. Anotar quantas e quais articulações estão dolorosas e tumefeitas cria uma base objetiva para comparar nos retornos e avaliar a resposta ao tratamento, evitando descrições vagas.