Modelo de laudo de angiotomografia de coronárias com CAD-RADS
A angiotomografia de coronárias deve ser laudada com técnica, escore de cálcio (quando feito), descrição por artéria e uma categoria CAD-RADS que resuma o grau da maior estenose. Abaixo, um modelo pronto para copiar e adaptar.
Estrutura recomendada
- Identificação e indicação clínica, incluindo se o paciente é sintomático.
- Técnica: equipamento, sincronização com ECG, frequência cardíaca durante a aquisição, uso de betabloqueador e de nitrato sublingual, contraste e volume.
- Qualidade do exame: artefatos de movimento, calcificação extensa, ritmo.
- Escore de cálcio (Agatston), se realizado, total e por artéria.
- Dominância e origem das coronárias.
- Descrição por artéria: tronco da coronária esquerda, descendente anterior, circunflexa e coronária direita, com placas (calcificada, mista, não calcificada) e grau de estenose.
- Achados extracoronarianos: câmaras, pericárdio, aorta, parênquima pulmonar no campo de visão.
- Conclusão com CAD-RADS.
Classificação CAD-RADS (resumo)
A categoria se baseia na maior estenose coronariana. Confira sempre a versão vigente do consenso e use a que seu serviço adota.
| Categoria | Maior estenose |
|---|---|
| CAD-RADS 0 | Sem placa ou estenose (0%) |
| CAD-RADS 1 | Mínima (1–24%) |
| CAD-RADS 2 | Leve (25–49%) |
| CAD-RADS 3 | Moderada (50–69%) |
| CAD-RADS 4A | Grave (70–99%) em 1–2 vasos |
| CAD-RADS 4B | Tronco esquerdo >50% ou 3 vasos com ≥70% |
| CAD-RADS 5 | Oclusão total (100%) |
| CAD-RADS N | Exame não diagnóstico |
Os modificadores (por exemplo, stent prévio, enxerto, doença de placa vulnerável) entram ao lado da categoria, conforme a versão adotada.
Modelo de laudo para copiar
ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS
Paciente: [NOME] Data de nascimento: [DATA] Data do exame: [DATA]
Indicação: [INDICAÇÃO CLÍNICA]
TÉCNICA
Equipamento: [MODELO / Nº DE DETECTORES]. Aquisição [PROSPECTIVA / RETROSPECTIVA] com sincronização ao ECG.
FC média durante aquisição: [VALOR] bpm. Ritmo: [SINUSAL / OUTRO].
Medicações: [BETABLOQUEADOR: DOSE] / [NITRATO SL: DOSE].
Contraste iodado: [NOME], [VOLUME] mL, via [ACESSO].
Qualidade do exame: [ÓTIMA / BOA / LIMITADA POR ...].
ESCORE DE CÁLCIO (AGATSTON)
Total: [VALOR]. TCE: [VALOR]. DA: [VALOR]. CX: [VALOR]. CD: [VALOR].
ANATOMIA
Origem das coronárias: [NORMAL / VARIANTE]. Dominância: [DIREITA / ESQUERDA / BALANCEADA].
ACHADOS POR ARTÉRIA
Tronco da coronária esquerda: [DESCREVER].
Descendente anterior (proximal / média / distal / diagonais): [PLACA: TIPO; ESTENOSE: %].
Circunflexa (proximal / distal / marginais): [PLACA: TIPO; ESTENOSE: %].
Coronária direita (proximal / média / distal / DP / VP): [PLACA: TIPO; ESTENOSE: %].
Pontes miocárdicas: [AUSENTES / PRESENTES: SEGMENTO].
Stents / enxertos: [DESCREVER, SE HOUVER].
ACHADOS EXTRACORONARIANOS
Câmaras cardíacas: [DESCREVER]. Pericárdio: [DESCREVER].
Aorta e artéria pulmonar: [DIÂMETROS / ACHADOS].
Parênquima pulmonar e mediastino (campo de visão): [DESCREVER].
CONCLUSÃO
1. [RESUMO DOS ACHADOS PRINCIPAIS].
2. CAD-RADS [CATEGORIA] [MODIFICADORES].
3. Escore de cálcio total: [VALOR].
4. [ACHADOS EXTRACORONARIANOS RELEVANTES].
[NOME DO MÉDICO] – CRM [NÚMERO]/[UF] – RQE [NÚMERO, SE HOUVER]
Pontos de atenção
Limitação por cálcio ou arritmia: se a estenose não pôde ser graduada com segurança, diga isso e justifique a categoria N ou a faixa estimada. Laudo que "chuta" um percentual perde credibilidade.
Segmento a segmento: nomeie o segmento afetado. "Placa na DA" é pouco útil; "placa mista em DA proximal" orienta o colega.
Conclusão enxuta: quem lê o laudo vai direto para a última seção. Coloque lá o CAD-RADS e só os achados que mudam a conversa.
Perguntas frequentes
O escore de cálcio é obrigatório no laudo?
Não. Depende do protocolo do serviço e da indicação. Quando for feito, registre o valor total e por artéria.
Posso usar CAD-RADS em paciente com stent?
Sim, com o modificador correspondente, e registrando se o lúmen do stent pôde ser avaliado. Se não pôde, descreva a limitação.
Qual a diferença entre este laudo e o do cateterismo?
A angiotomografia avalia lúmen e parede de forma não invasiva e usa CAD-RADS; o cateterismo é invasivo e descreve também hemodinâmica. Veja o modelo de laudo de cateterismo cardíaco.
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