Modelo de laudo de citologia PAAF de tireoide (Bethesda)
Laudo de citologia de PAAF de tireoide traz identificação do nódulo, adequação da amostra, descrição citológica e uma categoria do Sistema Bethesda, de I a VI. Segue a estrutura para copiar e adaptar ao seu serviço.
O que compõe o laudo
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) de nódulo tireoidiano é avaliada pela citopatologia, e o resultado costuma ser reportado pelo Sistema Bethesda para Citopatologia da Tireoide, que organiza o diagnóstico em seis categorias. O laudo deve ser curto, padronizado e inequívoco, porque quem decide a conduta a partir dele (endocrinologista, cirurgião de cabeça e pescoço) precisa localizar a categoria em segundos.
Categorias do Sistema Bethesda
| Categoria | Denominação |
|---|---|
| I | Não diagnóstica / insatisfatória |
| II | Benigna |
| III | Atipia de significado indeterminado (AUS) ou lesão folicular de significado indeterminado (FLUS) |
| IV | Neoplasia folicular ou suspeita de neoplasia folicular |
| V | Suspeita de malignidade |
| VI | Maligna |
A edição mais recente do sistema revisou nomenclaturas de algumas categorias; use a denominação adotada pelo seu laboratório. O risco de malignidade e a conduta associados a cada categoria variam entre séries e entre edições, então não os coloque no laudo, a menos que o seu serviço tenha referência própria e citada.
Informações obrigatórias
- Material: punção de qual lobo, nódulo e tamanho conforme a requisição.
- Adequação: satisfatório ou insatisfatório, com o motivo (celularidade escassa, sangue, artefato).
- Descrição: celularidade, padrão de arranjo, coloide, características nucleares quando relevantes.
- Categoria Bethesda e diagnóstico descritivo.
- Notas: sugestão de correlação clínica, ultrassonográfica ou de nova punção, sem prescrever conduta terapêutica.
Modelo para copiar
LAUDO DE CITOPATOLOGIA – PAAF DE TIREOIDE
Paciente: [NOME COMPLETO] Data de nascimento: [DD/MM/AAAA]
Data da coleta: [DD/MM/AAAA] Data do laudo: [DD/MM/AAAA]
Solicitante: [NOME DO MÉDICO] – CRM [UF] [NÚMERO]
Responsável pela punção: [NOME] – CRM [UF] [NÚMERO]
Indicação clínica: [EX.: NÓDULO TIREOIDIANO À DIREITA, ACHADO EM ULTRASSONOGRAFIA]
MATERIAL
Procedência: [LOBO DIREITO / LOBO ESQUERDO / ISTMO], nódulo [LOCALIZAÇÃO] de [TAMANHO] mm
Guia de imagem: [ULTRASSONOGRAFIA / SEM GUIA]
Número de passes: [N]
Preparo: [LÂMINAS CORADAS / CITOLOGIA EM MEIO LÍQUIDO / BLOCO CELULAR]
ADEQUAÇÃO DA AMOSTRA
[SATISFATÓRIA PARA AVALIAÇÃO]
[INSATISFATÓRIA: [MOTIVO – CELULARIDADE ESCASSA / SANGUE / ARTEFATO DE SECAGEM]]
DESCRIÇÃO MICROSCÓPICA
Celularidade: [ESCASSA / MODERADA / ABUNDANTE]
Coloide: [AUSENTE / ESCASSO / ABUNDANTE]
Arranjo celular: [MACROFOLÍCULOS / MICROFOLÍCULOS / PAPILAR / SOLTO]
Características nucleares: [SEM ATIPIAS / DESCREVER ALTERAÇÕES]
Outros elementos: [MACRÓFAGOS / CÉLULAS OXIFÍLICAS / LINFÓCITOS / OUTROS]
DIAGNÓSTICO
Categoria Bethesda [I / II / III / IV / V / VI]: [DENOMINAÇÃO DA CATEGORIA]
[DIAGNÓSTICO DESCRITIVO, EX.: ASPECTO CITOLÓGICO COMPATÍVEL COM NÓDULO COLOIDE]
NOTA
[SE I: Sugere-se correlação clínica e ultrassonográfica e eventual nova avaliação a critério do médico assistente.]
[SE III/IV: Achados indeterminados; correlação clínica, ultrassonográfica e, quando disponível, com métodos complementares conforme decisão do médico assistente.]
Resultado deve ser interpretado em conjunto com o quadro clínico e os exames de imagem.
[NOME DO PATOLOGISTA] – CRM [UF] [NÚMERO] – RQE [NÚMERO]
Erros que geram dúvida no assistente
- Categoria fora do padrão. Frases como "sugestivo de lesão" sem a categoria obrigam o assistente a telefonar. Sempre registre a categoria.
- Amostra insatisfatória sem motivo. Dizer que é categoria I sem informar o porquê impede decidir se vale repetir com outra técnica.
- Misturar a categoria com o risco. O risco de malignidade não faz parte do diagnóstico citológico.
- Divergência de lateralidade. Compare a procedência com a requisição e com o laudo de ultrassonografia.
Perguntas frequentes
Preciso repetir a PAAF em categoria I?
Quem decide é o médico assistente, com base na clínica e nas características ultrassonográficas. No laudo, registre a limitação da amostra e sugira correlação, sem determinar a repetição.
O laudo de PAAF substitui o anatomopatológico?
Não. A citologia orienta a conduta, mas o diagnóstico definitivo de lesões foliculares depende do exame histológico da peça cirúrgica. Veja a estrutura em modelo de laudo anatomopatológico.
Devo citar o TI-RADS no laudo citológico?
Não é função da citopatologia. O TI-RADS pertence ao laudo de ultrassonografia, e a PAAF deve apenas referir o tamanho e a localização do nódulo conforme a requisição. Veja o modelo de laudo de ultrassonografia de tireoide.
Onde a Solara ajuda
Na consulta de endocrinologia que gera a indicação da punção, o escriba de IA da Solara registra anamnese e exame físico a partir do áudio, deixando você revisar o texto em vez de digitá-lo.