Modelo de laudo de ultrassonografia de tireoide com TI-RADS
O laudo de ultrassonografia de tireoide precisa responder três coisas: como está a glândula (tamanho e ecotextura), o que há de focal (cada nódulo descrito de forma padronizada) e se existe alteração cervical associada (linfonodos). Abaixo, a estrutura em blocos e o modelo para copiar.
O que não pode faltar no laudo
- Identificação e indicação clínica: o motivo do exame orienta a ênfase da descrição.
- Técnica: transdutor linear de alta frequência, varredura transversal e longitudinal, com ou sem Doppler colorido.
- Glândula: dimensões dos lobos e istmo, volume, contornos, ecotextura e vascularização.
- Nódulos: cada nódulo descrito individualmente, com localização e medidas em três eixos.
- Linfonodos cervicais: níveis avaliados e características morfológicas.
- Conclusão: sintética, na ordem de relevância, com a categoria de risco do sistema que o serviço adota.
Descrição padronizada do nódulo
O ACR TI-RADS pontua cinco categorias de achados: composição, ecogenicidade, forma, margens e focos ecogênicos. A soma dos pontos define a categoria (TR1 a TR5). Registre cada característica de forma explícita, para que quem lê o laudo consiga reconstruir a pontuação.
| Característica | Opções a registrar |
|---|---|
| Composição | cístico, espongiforme, misto cístico-sólido, sólido |
| Ecogenicidade | anecoico, hiperecoico/isoecoico, hipoecoico, muito hipoecoico |
| Forma | mais largo que alto, mais alto que largo |
| Margens | lisas, mal definidas, lobuladas/irregulares, extensão extratireoidiana |
| Focos ecogênicos | nenhum/artefato em cauda de cometa, macrocalcificações, calcificações periféricas, focos puntiformes |
Modelo de laudo para copiar
ULTRASSONOGRAFIA DE TIREOIDE
Paciente: [NOME] Data de nascimento: [DD/MM/AAAA] Data do exame: [DD/MM/AAAA]
Médico solicitante: [NOME DO SOLICITANTE]
Indicação clínica: [INDICAÇÃO]
TÉCNICA
Exame realizado com transdutor linear de alta frequência, em cortes
transversais e longitudinais, com estudo Doppler colorido [REALIZADO / NÃO REALIZADO].
ANÁLISE
Glândula tireoide em posição habitual, com contornos [REGULARES / LOBULADOS] e
ecotextura [HOMOGÊNEA / HETEROGÊNEA]. Vascularização ao Doppler [NORMAL / AUMENTADA / REDUZIDA].
- Lobo direito: [C] x [AP] x [L] cm
- Lobo esquerdo: [C] x [AP] x [L] cm
- Istmo: espessura de [ESPESSURA] mm
- Volume estimado: lobo direito [VD] mL; lobo esquerdo [VE] mL; total [VT] mL
NÓDULOS
Nódulo 1 – [LOBO / TERÇO]: [C] x [AP] x [L] mm.
Composição: [COMPOSIÇÃO]. Ecogenicidade: [ECOGENICIDADE]. Forma: [FORMA].
Margens: [MARGENS]. Focos ecogênicos: [FOCOS].
Pontuação: [PONTOS] pontos – ACR TI-RADS [TR1 / TR2 / TR3 / TR4 / TR5].
(Repetir o bloco para cada nódulo; se houver muitos, descrever os de maior
categoria e informar "demais nódulos com características [DESCRIÇÃO]".)
LINFONODOS CERVICAIS
[Não se observam linfonodos com aspecto suspeito nos níveis avaliados /
Linfonodo no nível [NÍVEL] medindo [MEDIDA] mm, com [CARACTERÍSTICAS]].
CONCLUSÃO
1. [GLÂNDULA: dimensões e ecotextura].
2. Nódulo em [LOCALIZAÇÃO], [MEDIDA] mm, classificado como ACR TI-RADS [CATEGORIA].
3. [LINFONODOS].
Sugere-se correlação clínica e conduta conforme [PROTOCOLO ADOTADO PELO SERVIÇO].
[NOME DO MÉDICO] – CRM-[UF] [NÚMERO] – RQE [NÚMERO, SE HOUVER]
Erros comuns que o modelo evita
- Medida em um eixo só: o seguimento depende de comparar medidas; registre sempre três.
- Nódulo sem localização: "nódulo no lobo direito" não permite reencontrá-lo. Use terço e face.
- Classificação sem descrição: o TR sem as características que o compõem não é auditável.
- Conclusão que repete o corpo do laudo: a conclusão deve ser o que muda a decisão de quem solicitou.
Perguntas frequentes
Preciso usar TI-RADS em todo laudo?
O ACR TI-RADS é um dos sistemas de estratificação usados no Brasil, mas o serviço pode adotar outro. O essencial é declarar qual sistema foi usado e descrever as características que sustentam a categoria.
O laudo deve indicar punção?
O laudo pode registrar a categoria e remeter ao protocolo do serviço. A decisão de puncionar cabe ao médico assistente, com base no quadro clínico completo.
Como registrar vários nódulos?
Numere e descreva integralmente os de maior risco; para os demais, um resumo por lobo é suficiente, desde que as medidas fiquem registradas para comparação futura.
Se você grava a consulta e depois precisa reaproveitar achados em documentos, a Solara estrutura a transcrição em notas e documentos clínicos que você revisa antes de assinar.