Modelo de relatório de biópsia percutânea guiada por imagem

O relatório de biópsia percutânea guiada por imagem documenta indicação, consentimento, técnica, material enviado e intercorrências. É o registro que protege você e orienta o patologista e o médico assistente. Abaixo, um modelo pronto para copiar.

O que não pode faltar

• Indicação e achado-alvo: lesão, topografia, tamanho e exame de imagem de referência.
• Avaliação pré-procedimento: coagulação, uso de anticoagulantes e antiagregantes e como foram manejados, alergias e jejum conforme o protocolo do serviço.
• Consentimento: registro de que riscos, benefícios e alternativas foram explicados e o termo foi assinado.
• Técnica: método de imagem de guia (ultrassom, tomografia), anestesia, tipo e calibre de agulha, número de fragmentos.
• Material: o que foi coletado, em qual fixador, para quais exames (histologia, imuno-histoquímica, cultura) e identificação do frasco.
• Intercorrências e controle pós: sangramento, dor, pneumotórax ou outra, e o período de observação.
• Orientações de alta registradas, não só faladas.

Modelo para copiar

RELATÓRIO DE BIÓPSIA PERCUTÂNEA GUIADA POR [ULTRASSOM / TOMOGRAFIA]

Paciente: [NOME]    Data de nascimento: [DATA]    Data do procedimento: [DATA]
Médico solicitante: [NOME]    Operador: [NOME]    Equipe: [NOMES]

INDICAÇÃO
[DIAGNÓSTICO / SUSPEITA]. Lesão em [ÓRGÃO / SEGMENTO], medindo [DIMENSÕES], identificada em [EXAME DE IMAGEM, DATA].

AVALIAÇÃO PRÉ-PROCEDIMENTO
Exames de coagulação: [RESULTADOS / DATA].
Anticoagulantes/antiagregantes: [NÃO USA / USA: DROGA, SUSPENSÃO EM DATA].
Alergias: [NEGA / DESCREVER].
Jejum: [SIM / NÃO APLICÁVEL].

CONSENTIMENTO
Riscos, benefícios e alternativas explicados ao paciente/responsável em [DATA]. Termo assinado e anexado ao prontuário: [SIM / NÃO].

TÉCNICA
Posicionamento: [POSIÇÃO]. Antissepsia e campo estéril: [SIM].
Anestesia: [LOCAL: DROGA / SEDAÇÃO: DETALHES].
Guia por imagem: [MÉTODO]. Trajeto: [VIA DE ACESSO].
Agulha: [TIPO: CORTANTE / ASPIRATIVA], calibre [G], com [SISTEMA COAXIAL / SEM].
Número de passagens/fragmentos: [NÚMERO]. Aspecto macroscópico: [DESCREVER].

MATERIAL ENVIADO
Frasco 1: [TECIDO / SÍTIO] em [FIXADOR] para [HISTOLOGIA].
Frasco 2: [SE HOUVER] para [CULTURA / CITOLOGIA / OUTRO].
Identificação conferida com o paciente: [SIM].

INTERCORRÊNCIAS
[NENHUMA / DESCREVER E CONDUTA].
Controle por imagem pós-procedimento: [REALIZADO: ACHADOS / NÃO REALIZADO].

OBSERVAÇÃO E ALTA
Observação por [TEMPO]. Sinais vitais estáveis: [SIM].
Orientações entregues por escrito: [REPOUSO / SINAIS DE ALARME / CONTATO DO SERVIÇO].
Resultado do anatomopatológico previsto para: [PRAZO ESTIMADO].

[NOME DO MÉDICO] – CRM [NÚMERO]/[UF] – RQE [NÚMERO, SE HOUVER]

Cuidados práticos

Identificação do frasco: é a falha mais cara. Registre que nome e sítio foram conferidos antes do envio.

Número de passagens: sem esse dado, o patologista não sabe se a amostra é limitada por técnica ou por lesão.

Anticoagulante: documente a conduta tomada (suspensão, ponte) e quem a decidiu. Não escreva só "paciente anticoagulado".

Não conclua diagnóstico: o relatório descreve o procedimento. O diagnóstico vem do anatomopatológico. Para esse documento, veja o modelo de laudo anatomopatológico.

Perguntas frequentes

O consentimento precisa ser um termo separado?

Em geral, sim: um termo específico assinado, além da menção no relatório. As exigências éticas sobre consentimento constam no Código de Ética Médica, disponível em cfm.org.br.

Preciso registrar o número de fragmentos mesmo que seja um só?

Sim. Registre também o aspecto macroscópico, porque ajuda a interpretar amostras escassas.

Quem arquiva o relatório?

O prontuário do paciente, no serviço onde o procedimento foi feito, com cópia ao médico solicitante quando combinado.

Documentação mais rápida

A Solara pode ajudar a transformar suas anotações do procedimento em documento estruturado, que você revisa e assina.