Modelo de descrição cirúrgica: o que registrar no prontuário

A descrição cirúrgica é o registro do que foi feito na sala: dados do ato, tempos cirúrgicos, material empregado e intercorrências. Ela faz parte do prontuário, pode ser redigida pelo cirurgião assistente ou por integrante da equipe cirúrgica e serve tanto para a continuidade do cuidado quanto para esclarecimento jurídico futuro. O modelo abaixo é de documentação, não de técnica operatória.

O que a descrição precisa responder

Quem lê a descrição daqui a meses (outro cirurgião, perito, auditor da operadora) precisa entender, sem ligar para você:

• quem operou, quando, em qual paciente e por qual indicação;
• qual procedimento foi realizado de fato, e não só o que estava previsto;
• como o ato transcorreu, em ordem cronológica, com o material utilizado;
• se algo saiu do planejado e o que foi feito a respeito.

Os pareceres dos conselhos regionais tratam a descrição como parte obrigatória do prontuário, com dados básicos e resumo dos tempos cirúrgicos, incluindo o material usado. Para o texto integral das normas sobre prontuário, consulte o portal do CFM.

Modelo para copiar

DESCRIÇÃO CIRÚRGICA

Paciente: [NOME COMPLETO]    Data de nascimento: [DD/MM/AAAA]
Prontuário/atendimento: [NÚMERO]
Data da cirurgia: [DD/MM/AAAA]    Início: [HH:MM]    Término: [HH:MM]
Local: [HOSPITAL / CENTRO CIRÚRGICO / SALA]

EQUIPE
Cirurgião: [NOME / CRM]
Auxiliares: [NOME / CRM]
Anestesiologista: [NOME / CRM]
Instrumentador(a): [NOME]

DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO: [DESCRIÇÃO] (CID: [CÓDIGO CONFERIDO])
DIAGNÓSTICO PÓS-OPERATÓRIO: [DESCRIÇÃO]
PROCEDIMENTO PREVISTO: [DESCRIÇÃO]
PROCEDIMENTO REALIZADO: [DESCRIÇÃO] (TUSS: [CÓDIGO CONFERIDO])

ANESTESIA: [TIPO]
POSICIONAMENTO / ANTISSEPSIA: [RESUMO]
VIA DE ACESSO: [DESCRIÇÃO]

TEMPOS CIRÚRGICOS
1. [ACESSO / INCISÃO]
2. [ACHADOS OPERATÓRIOS]
3. [TEMPO PRINCIPAL DO PROCEDIMENTO]
4. [HEMOSTASIA / REVISÃO]
5. [SÍNTESE / FECHAMENTO]

MATERIAL UTILIZADO
Fios/suturas: [TIPO E CALIBRE]
Implantes/OPME: [DESCRIÇÃO, FABRICANTE, LOTE/REGISTRO]
Drenos: [TIPO E LOCAL] / Nenhum
Compressas e instrumental: contagem [CONFERIDA / DIVERGENTE — descrever]

PEÇAS ENVIADAS: [ANATOMOPATOLÓGICO / CULTURA / NÃO HOUVE]
PERDA SANGUÍNEA ESTIMADA: [VALOR] mL    HEMOCOMPONENTES: [SIM — descrever / NÃO]
INTERCORRÊNCIAS: [DESCREVER / NENHUMA]
DESTINO DO PACIENTE: [RPA / ENFERMARIA / UTI]

Data/hora do registro: [DD/MM/AAAA HH:MM]
Assinatura e CRM: [CIRURGIÃO]

Pontos que mais geram problema

Falha comum	Por que pesa	Como evitar
Descrever o previsto, não o realizado	Divergência com o faturamento e com o consentimento	Preencha "procedimento realizado" ao fim do ato
Omitir implante ou lote	Rastreabilidade e glosa de OPME	Cole a etiqueta ou transcreva registro e lote
"Sem intercorrências" copiado de modelo	Perde valor probatório se houve algo	Escreva só o que aconteceu naquele caso
Registro tardio sem horário	Fragiliza a credibilidade do documento	Registre data e hora reais da redação
Texto genérico idêntico entre pacientes	Auditoria desconfia de cópia	Use o modelo como esqueleto e individualize os tempos

Contagem de compressas, boletim de sala e ficha anestésica são documentos próprios, com autoria própria. Não os misture na descrição: referencie-os.

Perguntas frequentes

Quem pode redigir a descrição cirúrgica?

Os pareceres dos conselhos regionais admitem que seja feita pelo médico assistente ou por integrante da equipe cirúrgica. Quem assina responde pelo conteúdo, então confira o texto antes de assinar.

A descrição substitui o consentimento ou a ficha anestésica?

Não. Cada um é um documento distinto do prontuário. A ficha anestésica é de responsabilidade do anestesiologista, e o termo de consentimento é anterior ao ato.

Posso usar o mesmo modelo para todas as especialidades?

O esqueleto serve, mas os campos de "tempos cirúrgicos" e "material" mudam muito entre, por exemplo, uma cirurgia videolaparoscópica e uma ortopédica. Mantenha um modelo por tipo de procedimento.

Se você dita a descrição ao fim do caso, a Solara transcreve e estrutura o texto no formato do seu modelo, para você só revisar e assinar.