Modelo de laudo de ultrassonografia escrotal com Doppler

O laudo de ultrassonografia escrotal precisa responder rápido a uma pergunta clínica: há massa, sinal de torção, processo inflamatório ou varicocele? A estrutura abaixo organiza a descrição por órgão, separa achados dos dois lados e fecha com uma impressão diagnóstica objetiva.

O que o laudo escrotal precisa conter

• Indicação clínica: dor aguda, aumento de volume, nódulo palpável, infertilidade, criptorquidia operada, controle de varicocele.
• Técnica: transdutor linear de alta frequência, modo B e Doppler colorido/espectral, com manobra de Valsalva quando houver suspeita de varicocele.
• Descrição por lado: testículo (dimensões, volume, contornos, ecotextura), epidídimo (cabeça, corpo e cauda), cordão espermático, túnicas e pele.
• Doppler: presença e simetria do fluxo intratesticular. Ausência ou assimetria de fluxo em quadro agudo deve ir para a impressão em destaque.
• Impressão diagnóstica: numerada, da alteração mais relevante para a menos relevante.

Modelo para copiar

ULTRASSONOGRAFIA ESCROTAL COM DOPPLER COLORIDO

Paciente: [NOME] | Data de nascimento: [DD/MM/AAAA] | Data do exame: [DD/MM/AAAA]
Médico solicitante: [NOME / CRM]
Indicação clínica: [DESCREVER]

TÉCNICA
Exame realizado com transdutor linear de [FREQUÊNCIA] MHz, modos B, Doppler colorido e espectral. Manobra de Valsalva: [REALIZADA / NÃO REALIZADA].

ANÁLISE
Testículo direito: [POSIÇÃO], medindo [C] x [L] x [AP] cm, volume estimado [VOLUME] mL. Contornos [REGULARES / IRREGULARES]. Ecotextura [HOMOGÊNEA / HETEROGÊNEA]. [Ausência / Presença] de nódulos, microcalcificações ou áreas hipoecogênicas: [DESCREVER].
Testículo esquerdo: [POSIÇÃO], medindo [C] x [L] x [AP] cm, volume estimado [VOLUME] mL. Contornos [REGULARES / IRREGULARES]. Ecotextura [HOMOGÊNEA / HETEROGÊNEA]. [Ausência / Presença] de nódulos, microcalcificações ou áreas hipoecogênicas: [DESCREVER].

Epidídimo direito: cabeça [DIMENSÃO] cm, corpo e cauda [ASPECTO]. [DESCREVER ALTERAÇÕES].
Epidídimo esquerdo: cabeça [DIMENSÃO] cm, corpo e cauda [ASPECTO]. [DESCREVER ALTERAÇÕES].

Túnicas vaginais: líquido [AUSENTE / PRESENTE, QUANTIDADE E ASPECTO] à direita; [AUSENTE / PRESENTE, QUANTIDADE E ASPECTO] à esquerda.
Pele e túnica dartos: espessura [NORMAL / AUMENTADA].
Cordão espermático e plexo pampiniforme: veias com diâmetro máximo de [MM] mm à direita e [MM] mm à esquerda, em repouso. Refluxo ao Valsalva: [AUSENTE / PRESENTE, DURAÇÃO].

DOPPLER
Fluxo intratesticular: [PRESENTE E SIMÉTRICO / REDUZIDO / AUSENTE] à direita; [PRESENTE E SIMÉTRICO / REDUZIDO / AUSENTE] à esquerda.
Fluxo peritesticular e epididimário: [DESCREVER].

IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA
1. [ACHADO PRINCIPAL]
2. [ACHADOS SECUNDÁRIOS]
3. Sugere-se [CORRELAÇÃO CLÍNICA / COMPLEMENTAÇÃO COM EXAME X], a critério do médico solicitante.

[NOME DO MÉDICO] — CRM-[UF] [NÚMERO] — RQE [NÚMERO]

Dicas de redação

Compare sempre os dois lados. O testículo contralateral serve de controle para ecogenicidade e fluxo. Se um lado não pôde ser avaliado, diga o motivo.

Nódulo intratesticular: descreva como lesão. Registre localização, dimensões, contornos, ecogenicidade, vascularização ao Doppler e relação com a túnica albugínea. Evite fechar diagnóstico histológico pela imagem.

Varicocele: quantifique. Diâmetro das veias em repouso e no Valsalva, e presença de refluxo. Graduação por critério de imagem só se o serviço adotar uma classificação padronizada, citada no laudo.

Quadro agudo: priorize a mensagem. Se o fluxo intratesticular estiver ausente ou assimétrico, coloque isso na primeira linha da impressão e considere comunicação direta ao solicitante, registrando no laudo que ela ocorreu.

FAQ

Preciso descrever o volume testicular em todo laudo?

É prática comum e útil, principalmente em infertilidade, criptorquidia e seguimento de varicocele. Indique a fórmula usada (por exemplo, elipsoide) se o serviço tiver padrão.

Posso sugerir conduta no laudo?

Sugestões de complementação de imagem ou correlação clínica são aceitas. A conduta terapêutica fica com o médico assistente.

Como registro um achado incidental?

Descreva na análise e inclua na impressão como item separado, com recomendação de correlação clínica e, se aplicável, seguimento por imagem conforme protocolo do serviço.

Para ganhar tempo

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