Modelo de laudo de USG de próstata e vias urinárias

O laudo de ultrassonografia de próstata e vias urinárias reúne rins, bexiga e próstata, com volume prostático calculado e, quando pedido, o resíduo pós-miccional. Abaixo, a estrutura em blocos para colar no seu sistema e ajustar ao protocolo do serviço.

O que o laudo precisa conter

• Indicação clínica (sintomas urinários baixos, hematúria, dor lombar, controle de seguimento).
• Via de acesso: suprapúbica (abdominal) ou transretal. Informe qual foi usada, porque os valores de volume e a qualidade da imagem mudam.
• Rins: dimensões, espessura do parênquima, ecogenicidade, diferenciação corticomedular, cálculos, cistos e dilatação do sistema coletor.
• Bexiga: grau de repleção, paredes, conteúdo, lesões, divertículos e cálculos.
• Próstata: dimensões, volume, contornos, ecotextura e protrusão intravesical.
• Resíduo pós-miccional: só entra se houver esvaziamento durante o exame; descreva como foi obtido.

Cálculo do volume prostático

O volume costuma ser estimado pela fórmula do elipsoide: diâmetro longitudinal × diâmetro transverso × diâmetro anteroposterior × 0,52, com os três diâmetros em centímetros e o resultado em cm³ (equivalente a mL). Registre as três medidas e o resultado, para que outro examinador consiga reproduzir. O mesmo vale para o resíduo: a medida é uma estimativa por fórmula e depende da repleção e da técnica; diga isso quando o valor for usado em decisão clínica.

Modelo de laudo (copie e adapte)

ULTRASSONOGRAFIA DE PRÓSTATA E VIAS URINÁRIAS

Paciente: [NOME]            Data de nascimento: [DD/MM/AAAA]
Data do exame: [DD/MM/AAAA]
Indicação: [MOTIVO DO PEDIDO]
Via: [suprapúbica | transretal]
Repleção vesical: [ADEQUADA | LIMITADA]

RIM DIREITO
Topografia: [habitual | ectópico]. Dimensões: [C] x [L] x [AP] mm.
Contornos: [regulares | lobulados]. Parênquima: [espessura, ecogenicidade].
Diferenciação corticomedular: [preservada | reduzida].
Sistema coletor: [sem dilatação | pielectasia | hidronefrose
(grau, se descrito)].
Cálculos: [AUSENTES | número, localização, medida].
Lesões focais: [AUSENTES | descrever].

RIM ESQUERDO
Topografia: [habitual | ectópico]. Dimensões: [C] x [L] x [AP] mm.
Contornos: [regulares | lobulados]. Parênquima: [espessura, ecogenicidade].
Diferenciação corticomedular: [preservada | reduzida].
Sistema coletor: [sem dilatação | pielectasia | hidronefrose].
Cálculos: [AUSENTES | descrever].
Lesões focais: [AUSENTES | descrever].

BEXIGA
Repleção: [adequada | parcial]. Paredes: [finas e regulares | espessadas,
medida: [MEDIDA] mm | trabeculadas].
Conteúdo: [anecoico | debris | cálculos].
Lesões: [AUSENTES | descrever]. Divertículos: [AUSENTES | descrever].
Jatos ureterais: [visibilizados | não avaliados].

PRÓSTATA
Dimensões: [LONG] x [TRANSV] x [AP] cm. Volume: [VOLUME] cm³
Contornos: [regulares | lobulados].
Ecotextura: [homogênea | heterogênea]. Calcificações: [AUSENTES | presentes].
Lobo mediano: [sem protrusão | protrusão intravesical de [MEDIDA] mm].
Nódulos ou áreas focais: [AUSENTES | descrever localização e medida].

RESÍDUO PÓS-MICCIONAL
[NÃO REALIZADO | Volume residual estimado: [VOLUME] mL, após micção
espontânea, medida por [FÓRMULA/ MÉTODO]].

CONCLUSÃO
1. [ACHADO PRINCIPAL, RESPONDENDO À INDICAÇÃO]
2. Volume prostático estimado: [VOLUME] cm³.
3. [OUTROS ACHADOS RELEVANTES]
Sugestão: [CORRELAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL | CONTROLE | OUTRO MÉTODO].

[NOME DO MÉDICO] — CRM-[UF] [NÚMERO] — RQE [NÚMERO]

Checklist antes de assinar

• A via de acesso (suprapúbica ou transretal) está informada?
• Os três diâmetros prostáticos e o volume estão registrados?
• A repleção vesical está descrita, já que limita bexiga e próstata?
• O resíduo pós-miccional está marcado como realizado ou não realizado?
• A conclusão responde à indicação do pedido, sem repetir toda a descrição?
• Nome, CRM e RQE conferem?

Perguntas frequentes

O laudo ultrassonográfico diagnostica câncer de próstata?

Não. A ultrassonografia descreve volume, contornos e alterações focais. Um nódulo ou área heterogênea é um achado de imagem que exige correlação clínica e laboratorial, e o laudo deve dizer isso sem sugerir diagnóstico definitivo.

Preciso descrever os dois rins mesmo que o pedido seja só de próstata?

Se o pedido for de "próstata e vias urinárias", sim. Se o pedido for apenas de próstata, descreva só a próstata e a bexiga (necessária para o acesso suprapúbico) e anote que os rins não foram avaliados.

O que escrever quando a bexiga está pouco cheia?

Anote a limitação na abertura e repita na conclusão se ela reduzir a confiabilidade da medida de volume ou do resíduo. Para regras de documentação e sigilo, veja as orientações do CFM.

Se você laudando já gasta tempo repetindo blocos de texto, a Solara pode gerar o rascunho do documento a partir da consulta; a revisão e a assinatura seguem sendo suas.