Modelo de laudo de cistoscopia: estrutura para copiar

Um bom laudo de cistoscopia descreve, região por região, o que foi visto, e termina com uma conclusão que o médico assistente consiga usar sem reler tudo. O modelo abaixo é uma estrutura de documentação: adapte os campos ao seu serviço e ao seu equipamento.

O que o laudo precisa conter

• Identificação: paciente, data de nascimento, data do exame, médico solicitante.
• Indicação: motivo do exame, em uma linha (por exemplo, hematúria a esclarecer, sintomas urinários, seguimento).
• Técnica: tipo de cistoscópio (flexível ou rígido), anestesia ou sedação, antissepsia, consentimento, intercorrências.
• Achados: uretra, próstata (no homem), colo vesical, trígono e meatos ureterais, paredes e cúpula.
• Procedimentos associados: biópsia, coleta de urina, retirada de corpo estranho, com material enviado.
• Conclusão: síntese objetiva e, se cabível, recomendação de seguimento ao solicitante.

Dicas de redação

Descreva lesões com localização (por parede ou por referência horária), tamanho, aspecto (papilar, séssil, plano, ulcerado) e número. Escreva o que viu, não o que suspeita: a hipótese fica na conclusão. Se houve limitação técnica (sangramento, visão incompleta), registre.

Se biópsia foi feita, cite o número de fragmentos e o local. Sem essa informação o patologista trabalha às cegas.

Modelo copiável

LAUDO DE CISTOSCOPIA

Paciente: [NOME]            Data de nascimento: [DATA]
Data do exame: [DATA]       Solicitante: [NOME DO MÉDICO]
Convênio/Particular: [INFORMAR]

INDICAÇÃO
[Motivo clínico do exame]

TÉCNICA
Cistoscópio [flexível/rígido], calibre [CALIBRE].
[Anestesia local com gel / sedação / anestesia — especificar].
Antissepsia realizada. Consentimento [obtido/registrado em ficha própria].
Meio de distensão: [SOLUÇÃO].
Intercorrências: [nenhuma / descrever].

ACHADOS
Uretra: [aspecto, estenoses, válvulas, lesões]
Próstata (se aplicável): [lobos, obstrução, aspecto do colo]
Colo vesical: [aspecto]
Trígono e meatos ureterais: [posição, aspecto, efluxo]
Paredes vesicais: [mucosa, trabeculação, divertículos, lesões — localização, tamanho, aspecto]
Cúpula: [aspecto]
Capacidade/resíduo (se avaliado): [DADO]
Achados adicionais: [cálculos, corpo estranho, sangramento]

PROCEDIMENTOS ASSOCIADOS
[Nenhum / Biópsia de [LOCAL], [Nº] fragmentos, enviados para anatomopatológico / Coleta de urina para [EXAME]]

CONCLUSÃO
[Síntese objetiva dos achados]
[Sugestão de seguimento, se cabível]

[NOME DO MÉDICO] — CRM [NÚMERO]/[UF]   RQE [NÚMERO, se houver]
Data e assinatura

FAQ

Preciso registrar o consentimento no laudo?

O consentimento tem seu próprio documento. No laudo, basta indicar que foi obtido e onde está registrado. Veja o Código de Ética Médica sobre o dever de informar o paciente.

Como citar a lesão sem dar diagnóstico definitivo?

Descreva o aspecto e use na conclusão termos como "lesão vegetante sugestiva de neoplasia, a esclarecer com anatomopatológico". O diagnóstico de certeza vem do laudo histológico.

Imagens entram no laudo?

Podem entrar, se o serviço captura imagens. Identifique cada imagem com o paciente e a data, e guarde-as junto ao prontuário conforme a política de guarda do serviço.

Se você redige esse tipo de laudo repetidamente, a Solara pode ajudar a transformar o que você dita durante o exame em um rascunho estruturado para revisar e assinar.