Modelo de laudo de USG musculoesquelética: estrutura pronta

O laudo de ultrassonografia musculoesquelética (USG MSK) é útil quando descreve o que o clínico precisa: qual estrutura está alterada, de que forma, e se o achado é dinâmico. A estrutura abaixo vale para ombro, cotovelo, punho, quadril, joelho, tornozelo e partes moles, trocando apenas o bloco de análise.

Princípios do laudo MSK

• Região e lateralidade sempre no título. "USG de ombro direito", nunca só "USG de ombro".
• Indicação clínica específica. Dor com movimento, trauma, massa palpável, suspeita de ruptura ou inflamação orientam a ênfase da descrição.
• Descrição por estrutura. Tendões, ligamentos, músculos, bursas, cartilagem, recessos articulares e partes moles superficiais, cada um com seu item.
• Exame dinâmico registrado. Impacto, subluxação de tendão, hérnia muscular e instabilidade só aparecem em movimento. Diga se foram pesquisados.
• Comparação com o lado contralateral quando necessária, informando que foi feita.
• Impressão diagnóstica enxuta. Principais achados, do mais para o menos relevante para a queixa.

Modelo para copiar

ULTRASSONOGRAFIA MUSCULOESQUELÉTICA — [REGIÃO] [DIREITA / ESQUERDA]

Paciente: [NOME] | Data de nascimento: [DD/MM/AAAA] | Data do exame: [DD/MM/AAAA]
Médico solicitante: [NOME / CRM]
Indicação clínica: [DESCREVER]

TÉCNICA
Exame realizado com transdutor linear de [FREQUÊNCIA] MHz, em modo B e Doppler [UTILIZADO / NÃO UTILIZADO]. Avaliação estática e dinâmica. Comparação com lado contralateral: [REALIZADA / NÃO REALIZADA].

ANÁLISE
Tendões: [NOME DO TENDÃO]: espessura [NORMAL / AUMENTADA], ecotextura [FIBRILAR PRESERVADA / ALTERADA], [PRESENÇA / AUSÊNCIA] de ruptura parcial ou completa. Em caso de ruptura: localização [DESCREVER], extensão [MM], retração [MM].
Ligamentos: [ESTRUTURA]: [ÍNTEGRO / ESPESSADO / ROTO], [DESCREVER].
Músculos: [GRUPO MUSCULAR]: ecotextura [PRESERVADA / ALTERADA], [PRESENÇA / AUSÊNCIA] de lesão, atrofia ou infiltração gordurosa.
Bursas: [NOME]: [SEM DISTENSÃO / DISTENDIDA POR LÍQUIDO / ESPESSAMENTO SINOVIAL], medindo [MM] mm.
Articulação: derrame articular [AUSENTE / PRESENTE, VOLUME ESTIMADO], sinovite com hipervascularização ao Doppler [AUSENTE / PRESENTE].
Superfícies ósseas e cartilagem: [REGULARES / IRREGULARIDADES, OSTEÓFITOS, EROSÕES].
Partes moles superficiais: [SEM ALTERAÇÕES / COLEÇÃO / NÓDULO — DESCREVER DIMENSÕES E RELAÇÕES].

EXAME DINÂMICO
[DESCREVER MANOBRA E RESULTADO, EX.: SEM SINAIS DE IMPACTO / SUBLUXAÇÃO TENDÍNEA / INSTABILIDADE]

IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA
1. [ACHADO PRINCIPAL]
2. [ACHADOS SECUNDÁRIOS]
3. [SUGESTÃO DE CORRELAÇÃO CLÍNICA OU COMPLEMENTAÇÃO POR RM, SE APLICÁVEL]

[NOME DO MÉDICO] — CRM-[UF] [NÚMERO] — RQE [NÚMERO]

Como adaptar por região

Região	Estruturas que não podem faltar
Ombro	Manguito rotador, cabo longo do bíceps, bursa subacromial-subdeltoidea, articulação acromioclavicular
Cotovelo	Tendões extensores e flexores comuns, tendão do bíceps e tríceps, recesso articular
Punho e mão	Compartimentos extensores, nervo mediano, polias flexoras, cistos sinoviais
Quadril	Recesso articular anterior, tendões glúteos, bursa trocantérica, tendão do iliopsoas
Joelho	Tendão quadricipital e patelar, ligamentos colaterais, recesso suprapatelar, cisto poplíteo
Tornozelo e pé	Tendão do calcâneo, fáscia plantar, tendões fibulares e tibial posterior, ligamentos laterais

Boas práticas de redação

Meça o que for relevante. Espessura de tendão, extensão de ruptura e volume de coleção permitem comparar exames de seguimento.

Diferencie normal de não avaliado. Se uma estrutura não foi estudada, diga. Omissão pode ser lida como normalidade.

Evite linguagem de conduta. A impressão descreve o achado e sugere correlação; a decisão terapêutica pertence ao médico assistente.

FAQ

Preciso incluir imagens no laudo?

Sim, quando o serviço adota esse padrão: imagens-chave com anotação de região e lateralidade ajudam o solicitante. O texto, porém, deve se sustentar sozinho.

USG MSK substitui ressonância magnética?

São métodos complementares. A ultrassonografia tem vantagem no estudo dinâmico e à beira do leito. Se a pergunta clínica exigir avaliação de estruturas profundas, o laudo pode sugerir complementação.

Como padronizar vários laudos no mesmo dia?

Mantenha um modelo base por região e preencha só o que muda. Padronizar a ordem das estruturas reduz omissões.

Laudo sem retrabalho

Se você ditaria o exame em voz alta, um escriba clínico com IA como a Solara pode organizar o ditado neste formato para a sua revisão. Outros modelos de imagem estão em /recursos/modelo-laudo-ultrassonografia.