Modelo de laudo de artroscopia: descrição cirúrgica

O laudo de artroscopia registra o que foi visto na articulação e o que foi feito nela. Precisa servir a três leitores: o médico assistente, o fisioterapeuta que vai planejar a reabilitação e a operadora que audita o procedimento. O modelo abaixo é uma estrutura de documentação; adapte à articulação e ao seu serviço.

O que o laudo precisa conter

• Identificação: paciente, data, lateralidade (direito ou esquerdo), articulação.
• Equipe: cirurgião, auxiliares, anestesista.
• Indicação e diagnóstico pré e pós-operatório: os dois campos separados, porque o achado pode mudar o diagnóstico.
• Anestesia, posicionamento e uso de garrote, com tempo quando aplicável.
• Portais utilizados.
• Achados por compartimento: sempre na mesma ordem, para facilitar a comparação entre exames.
• Procedimentos realizados: o que foi feito em cada estrutura, com técnica e materiais.
• Intercorrências, implantes e destino do material enviado.
• Orientações de seguimento ao solicitante, sem prescrição de conduta terapêutica.

Como descrever os achados

Escolha uma sequência fixa por articulação. No joelho, por exemplo: compartimento femoropatelar, recesso suprapatelar e goteiras, compartimento medial, região intercondilar (LCA e LCP), compartimento lateral. Para cada estrutura: normal ou alterada e, se alterada, tipo, localização e extensão.

Para cartilagem, informe a classificação que você usa (Outerbridge, ICRS ou outra) e cite qual foi. Sem a referência, o grau não é comparável.

Registre o que foi tratado e o que foi apenas observado. A auditoria costuma cruzar o laudo com o procedimento cobrado, e uma descrição vaga gera glosa.

Modelo copiável

LAUDO DE ARTROSCOPIA — [ARTICULAÇÃO] [DIREITA/ESQUERDA]

Paciente: [NOME]            Data de nascimento: [DATA]
Data do procedimento: [DATA]
Cirurgião: [NOME]           Auxiliares: [NOMES]
Anestesista: [NOME]         Anestesia: [TIPO]
Hospital/Serviço: [NOME]

DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO
[Diagnóstico]

INDICAÇÃO
[Resumo clínico e de imagem, em 1–2 linhas]

TÉCNICA
Posicionamento: [DESCREVER]
Garrote: [sim/não]; [PRESSÃO] por [TEMPO]
Portais: [LISTAR]
Meio de distensão: [SOLUÇÃO]

ACHADOS
[Compartimento/estrutura 1]: [descrição]
[Compartimento/estrutura 2]: [descrição]
[Compartimento/estrutura 3]: [descrição]
Cartilagem: [localização, grau e classificação utilizada]
Sinóvia: [aspecto]
Corpos livres: [ausentes/descrever]

PROCEDIMENTOS REALIZADOS
1. [Procedimento, estrutura, técnica]
2. [Procedimento, estrutura, técnica]
Implantes/materiais: [tipo, fabricante, lote — ou "nenhum"]
Material enviado para anatomopatológico: [sim/não; qual]

INTERCORRÊNCIAS
[Nenhuma / descrever]

DIAGNÓSTICO PÓS-OPERATÓRIO
[Diagnóstico]

SEGUIMENTO
[Informações ao médico assistente/reabilitação]

[NOME DO MÉDICO] — CRM [NÚMERO]/[UF]   RQE [NÚMERO, se houver]
Data e assinatura

FAQ

Laudo de artroscopia e descrição cirúrgica são o mesmo documento?

Na prática, muitos serviços usam um único documento para os dois fins. Se o hospital tem ficha de descrição cirúrgica própria, o laudo pode ser mais focado nos achados. Siga a rotina da instituição.

Preciso anexar imagens?

Se o serviço captura imagens, anexe as representativas, identificadas com paciente, lateralidade e data. O prontuário deve conter o registro, conforme as normas do CFM sobre prontuário.

Como registrar implantes?

Anote tipo, fabricante, tamanho e lote. Esses dados servem para rastreabilidade e para a conferência com a operadora.

Para quem descreve muitos procedimentos por semana, a Solara pode transformar o ditado pós-operatório em um rascunho estruturado, que você revisa antes de assinar.