Modelo de registro de paracentese e toracocentese no prontuário

Paracentese e toracocentese são procedimentos de beira-leito rápidos, e por isso costumam ser mal documentados: uma linha dizendo "realizada paracentese, saiu líquido". Se houver complicação ou questionamento, essa linha não ajuda. A nota abaixo cobre indicação, consentimento, técnica, material e desfecho em poucos minutos.

O que a nota de procedimento precisa mostrar

• Indicação (diagnóstica, de alívio ou ambas) e quem solicitou.
• Consentimento obtido e de quem. Para procedimentos invasivos, registre que riscos e alternativas foram explicados.
• Dados de segurança antes do procedimento: conferência de coagulação e plaquetas conforme rotina do serviço, uso de anticoagulantes e alergias.
• Técnica: posição, local, uso de ultrassom, anestesia, calibre da agulha/cateter.
• Material: volume, aspecto e destino das amostras.
• Desfecho: intercorrências, curativo, orientações à equipe e monitorização.

Os critérios clínicos de indicação e de segurança seguem protocolo institucional e literatura da especialidade. A nota registra o que foi decidido e feito, sem substituí-los.

Modelo para copiar

NOTA DE PROCEDIMENTO — [PARACENTESE / TORACOCENTESE]

Paciente: [NOME] | Prontuário: [Nº] | Leito: [LEITO]
Data e hora: [DD/MM/AAAA] [HH:MM]
Operador: [NOME], CRM [Nº]/[UF] | Auxiliar: [NOME/FUNÇÃO]

INDICAÇÃO
[DIAGNÓSTICA / ALÍVIO / AMBAS] — [JUSTIFICATIVA CLÍNICA BREVE]

CONSENTIMENTO
Riscos, benefícios e alternativas explicados a [PACIENTE / RESPONSÁVEL]. Consentimento [VERBAL REGISTRADO / TERMO ASSINADO ANEXADO].

CONFERÊNCIAS PRÉ-PROCEDIMENTO
- Anticoagulantes/antiagregantes em uso: [NÃO / QUAL, ÚLTIMA DOSE]
- Exames de coagulação/plaquetas: [VALORES E DATA, SE CONFERIDOS]
- Alergias (anestésico, antisséptico, látex): [DESCRIÇÃO]
- Lateralidade/local conferidos: [SIM]

TÉCNICA
- Posição do paciente: [POSIÇÃO]
- Guia por ultrassom: [SIM — LOCAL MARCADO / NÃO]
- Local de punção: [DESCRIÇÃO ANATÔMICA]
- Antissepsia e campo: [PRODUTO / CAMPO ESTÉRIL]
- Anestesia local: [SUBSTÂNCIA E VOLUME]
- Material de punção: [AGULHA / CATETER, CALIBRE]
- Nº de tentativas: [Nº]

MATERIAL OBTIDO
- Volume total drenado: [VOLUME] mL
- Aspecto: [CITRINO / TURVO / HEMÁTICO / OUTRO]
- Amostras enviadas: [CITOMETRIA / BIOQUÍMICA / CULTURA / CITOLOGIA / OUTRAS]
- Reposição de albumina ou outras medidas: [CONFORME PROTOCOLO / NÃO APLICÁVEL]

INTERCORRÊNCIAS
[NENHUMA OBSERVADA DURANTE O PROCEDIMENTO / DESCRIÇÃO OBJETIVA]

PÓS-PROCEDIMENTO
- Curativo: [TIPO]
- Sinais vitais pós: [VALORES]
- Exame de imagem de controle (se aplicável): [SOLICITADO / NÃO]
- Orientações à enfermagem: [MONITORIZAÇÃO, OBSERVAR LOCAL DE PUNÇÃO]

[NOME], CRM [Nº]/[UF] — [DD/MM/AAAA] [HH:MM]

Erros comuns na documentação

Volume sem unidade ou sem horário. O volume e o aspecto são o que a equipe seguinte usa para comparar. Informe sempre em mL.

"Sem intercorrências" como frase automática. Prefira "nenhuma intercorrência observada durante o procedimento", que descreve o que você viu, e atualize se algo surgir depois.

Amostras sem destino. Anote quais exames foram solicitados para o líquido. Isso evita amostra perdida e pedido duplicado.

Consentimento genérico. Se o termo é o da internação, diga isso. Se foi verbal, registre quem informou e quem consentiu. O modelo de termo de consentimento cirúrgico pode servir de base para um termo específico do serviço.

Perguntas frequentes

A nota de procedimento substitui a evolução do dia?

Não. A nota descreve o procedimento; a evolução do dia deve mencioná-lo e registrar a resposta clínica depois.

Preciso de termo escrito para procedimentos de beira-leito?

Depende da política da instituição. Em qualquer caso, registre no prontuário que a informação foi dada e o consentimento obtido.

Quem registra o material enviado ao laboratório?

O médico registra os exames solicitados; a enfermagem registra o envio físico das amostras. Os dois registros devem bater.

Menos tempo no registro

Se você faz vários procedimentos por plantão, o escriba clínico da Solara pode estruturar o seu ditado nesse formato, para você revisar e assinar.