Relatório de indicação de home care: modelo para o médico

Para a operadora avaliar um pedido de home care, o relatório do médico assistente precisa mostrar três coisas: o que o paciente tem, o que ele precisa em termos assistenciais por dia e por que isso é viável e adequado em casa. Relatório genérico ("paciente acamado, necessita home care") costuma gerar pedido de complementação.

Este modelo é de documentação. A conduta clínica e o plano terapêutico são decisão sua; o texto abaixo só organiza o que informar.

O que o relatório deve cobrir

• Quadro clínico atual: diagnósticos principais, comorbidades e estabilidade.
• Dependência funcional: o que o paciente consegue ou não fazer (escala que você já usa, como Katz ou Barthel, indicando qual).
• Necessidades assistenciais: procedimentos e suporte que exigem profissional de saúde (curativos, aspiração, dieta enteral, ventilação, medicação parenteral etc.).
• Frequência e perfil profissional: visitas médicas, enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, e se há necessidade de técnico em tempo integral.
• Equipamentos e insumos: o que será necessário em casa.
• Ambiente e cuidador: existência de cuidador, condições do domicílio, quando você tiver essa informação.
• Metas e reavaliação: objetivo do período e quando o caso será revisto.

Os termos de cobertura e as modalidades de atenção domiciliar variam por contrato e por operadora. Confira o que o contrato do paciente prevê antes de afirmar qualquer coisa sobre direito à cobertura. Para a parte de registros durante a assistência, veja o checklist de documentação do atendimento domiciliar.

Modelo para copiar

RELATÓRIO MÉDICO — INDICAÇÃO DE ATENÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE)

Paciente: [NOME]   Nascimento: [DD/MM/AAAA]   Carteirinha: [NÚMERO]
Operadora: [NOME]
Médico assistente: [NOME] — CRM-[UF] [NÚMERO]
Local atual: [HOSPITAL/DOMICÍLIO]   Data: [DD/MM/AAAA]

1. Diagnósticos
Principal: [DIAGNÓSTICO] — CID-10: [CÓDIGO CONFERIDO]
Secundários: [LISTA COM CID CONFERIDO]

2. Resumo clínico e evolução
[Internação/histórico relevante, intercorrências, estado atual,
estabilidade clínica]

3. Avaliação funcional
Escala utilizada: [KATZ/BARTHEL/OUTRA]   Pontuação: [VALOR]
Nível de consciência e comunicação: [DESCREVA]
Mobilidade e risco de lesão por pressão: [DESCREVA]

4. Necessidades assistenciais
| Necessidade | Frequência | Profissional |
|---|---|---|
| [EX.: curativo de lesão] | [FREQUÊNCIA] | [PROFISSIONAL] |
| [EX.: aspiração de vias aéreas] | [FREQUÊNCIA] | [PROFISSIONAL] |
| [EX.: dieta enteral] | [FREQUÊNCIA] | [PROFISSIONAL] |

5. Equipe solicitada
Médico: [VISITAS/PERÍODO]   Enfermagem: [REGIME]
Fisioterapia: [SESSÕES]   Fonoaudiologia: [SESSÕES]
Nutrição: [SESSÕES]   Outros: [DESCREVA]

6. Equipamentos e insumos
[Cama, suporte ventilatório, bomba de infusão, colchão, materiais]

7. Contexto domiciliar
Cuidador: [NOME/VÍNCULO]   Condições do domicílio: [RESUMO]

8. Justificativa da indicação
[Por que a atenção domiciliar é adequada e segura para este paciente
neste momento; riscos da alternativa de internação, se aplicável]

9. Metas e reavaliação
[Metas para [PERÍODO]; reavaliação em [PRAZO]]

[LOCAL], [DD/MM/AAAA]
[ASSINATURA E CARIMBO]

Checklist antes de enviar

• CIDs conferidos
• Escala funcional nomeada, com pontuação e data
• Cada necessidade assistencial com frequência e profissional
• Equipamentos listados por item
• Justificativa específica para este paciente
• Data de reavaliação definida
• Cópia arquivada no prontuário

FAQ

O relatório de indicação substitui o plano de atenção domiciliar?

Não. Ele embasa o pedido. O plano de atenção é construído depois com a equipe que assumir o caso.

Preciso informar tudo ao plano de saúde?

Envie o necessário para justificar o pedido. Dados que não contribuem para a decisão podem ficar no prontuário. Lembre que o relatório contém dado sensível protegido por sigilo.

Posso aproveitar o sumário de alta?

Sim, como base para a seção 2. O sumário de alta costuma ter o resumo clínico, mas a avaliação funcional e as necessidades assistenciais você precisa acrescentar.

Se você registra a consulta com a Solara, os dados de dependência funcional e necessidades ditos na avaliação podem virar o rascunho deste relatório para sua revisão.