Teleconsulta: como adaptar anamnese e evolução remotas
Documentar uma teleconsulta não é copiar o roteiro presencial e trocar "consultório" por "chamada de vídeo". Faltam achados de exame físico, sobra a necessidade de registrar consentimento e qualidade da conexão, e a Resolução CFM nº 2.314/2022 exige que o atendimento por telemedicina fique registrado em prontuário como qualquer outro. Este guia mostra o que ajustar na anamnese e na evolução para a consulta remota.
O que muda na anamnese remota
- Consentimento explícito: registre que o paciente foi informado sobre a modalidade telemedicina e autorizou o atendimento remoto — não basta o aceite de tela do aplicativo, o prontuário deve conter essa informação.
- Identificação do paciente: como a identidade foi confirmada (documento mostrado à câmera, dados conferidos verbalmente).
- Local do paciente no momento da consulta: cidade/UF, relevante para consultas interestaduais e para orientar conduta em caso de intercorrência.
- Qualidade técnica do atendimento: se houve quedas de conexão, ruído ou imagem instável que limitaram a avaliação — isso protege o médico se a anamnese ficar incompleta por motivo técnico.
- Acompanhante presente: quem mais está na sala do paciente, principalmente em pediatria e geriatria.
O que muda no exame físico e na evolução
Exame físico por vídeo é limitado a inspeção e ao que o paciente consegue reportar ou demonstrar (mobilidade, coloração de pele visível, contagem de frequência respiratória por observação). Documente exatamente o que foi possível avaliar e o que não foi:
- Inspeção geral: estado geral, nível de consciência, fácies, coloração visível
- Sinais vitais: se o paciente tem equipamento em casa e informou os valores, registre a fonte ("aferido pelo paciente, oxímetro doméstico")
- Limitações explícitas: "ausculta cardiopulmonar não realizável — modalidade telemedicina" evita a leitura de que o exame foi feito e estava normal
- Conduta: se a queixa exige exame presencial (abdome agudo, trauma, achado que dependa de palpação), registre o encaminhamento para avaliação presencial
Checklist para copiar
TELECONSULTA — REGISTRO EM PRONTUÁRIO
Modalidade: teleconsulta (Resolução CFM 2.314/2022)
Consentimento informado: [obtido/registrado em xx/xx/xxxx]
Identificação do paciente: [método de verificação]
Local do paciente no atendimento: [cidade/UF]
Acompanhante: [nome/ausente]
Qualidade da conexão: [estável/instável — descrever limitação, se houve]
ANAMNESE
[queixa, história da doença atual, antecedentes — igual ao presencial]
EXAME FÍSICO (LIMITADO A TELEMEDICINA)
Inspeção geral: [achados visíveis]
Sinais vitais: [valores e origem, ex. "referidos pelo paciente"]
Não avaliável remotamente: [itens que exigiriam exame presencial]
CONDUTA
[orientações, necessidade ou não de avaliação presencial]
Perguntas frequentes
Preciso de um termo de consentimento assinado à parte para toda teleconsulta?
O essencial é que o consentimento fique documentado no prontuário, por escrito ou por registro da concordância verbal. Muitos serviços usam um termo específico — veja o modelo de termo de consentimento para teleconsulta para o texto completo.
Posso registrar sinais vitais que o paciente informou sem ter medido eu mesmo?
Pode, desde que fique claro no registro que a fonte é o relato do paciente ou de equipamento doméstico, não uma aferição feita pelo médico. Essa distinção é o que protege a documentação de uma leitura equivocada depois.
A evolução de retorno por telemedicina segue o mesmo SOAP de sempre?
Sim, a estrutura SOAP se mantém — o que muda é o conteúdo do "O" (objetivo), que fica limitado ao que é observável ou informado remotamente, com a limitação registrada explicitamente.
Anotar consentimento, limitações do exame e a queixa completa durante uma chamada de vídeo, ao mesmo tempo em que se conduz a consulta, é onde a maioria dos médicos perde linha de raciocínio. A Solara grava o áudio da teleconsulta e monta o rascunho da anamnese e da evolução, deixando a atenção livre para o paciente na tela.