Erro de medicação: como documentar e notificar

Erro de medicação identificado — seja troca de dose, via errada ou medicamento trocado — precisa de dois registros distintos: a documentação no prontuário do paciente e, quando cabível, a notificação à vigilância sanitária. Misturar os dois, ou pular um deles, é o erro mais comum depois do erro em si.

Erro de medicação não é a mesma coisa que reação adversa

Reação adversa a medicamento (RAM) é um efeito indesejado que ocorre mesmo com o medicamento certo, na dose certa, para o paciente certo — o organismo reage de forma inesperada. Erro de medicação é evitável: é falha no processo (prescrição, dispensação, preparo ou administração) que leva, ou pode levar, ao uso inadequado do medicamento. A Anvisa recebe notificação de ambos, mas por lógicas diferentes — RAM tende a ir para a farmacovigilância (VigiMed), e erro de medicação para o módulo de eventos adversos do NOTIVISA.

Documentar no prontuário: fatos, não culpa

O registro no prontuário deve ser factual e cronológico, sem juízo de valor sobre quem errou. Frases como "erro da enfermagem" ou "prescrição mal feita pelo colega" não pertencem ao prontuário — além de não ajudarem na conduta, expõem responsabilidade civil desnecessariamente antes de qualquer apuração formal.

Registre:

• o que foi identificado e quando;
• o que foi feito imediatamente (suspensão, medida corretiva, monitorização);
• a comunicação ao paciente ou responsável, se aplicável;
• a conduta clínica adotada a partir daquele momento.

Modelo de registro (copie e adapte)

REGISTRO DE ERRO DE MEDICAÇÃO IDENTIFICADO

Data/hora da identificação: [DATA/HORA]
Data/hora do evento (se diferente): [DATA/HORA]
Medicamento envolvido: [NOME, DOSE, VIA PRESCRITA]
O que ocorreu: [DESCRIÇÃO OBJETIVA DO DESVIO — EX.: MEDICAMENTO
ADMINISTRADO EM VIA/DOSE DIFERENTE DA PRESCRITA]
Identificado por: [FUNÇÃO, NÃO NECESSARIAMENTE NOME]
Dano ao paciente até o momento: [NENHUM / POTENCIAL / OBSERVADO — DESCREVER]

CONDUTA IMEDIATA
[MEDIDAS TOMADAS: SUSPENSÃO, MONITORIZAÇÃO, CONDUTA CLÍNICA]

COMUNICAÇÃO
Paciente/responsável informado: [SIM/NÃO — DATA/HORA]
Equipe informada: [SIM/NÃO]

NOTIFICAÇÃO
Notificado ao NOTIVISA: [SIM/NÃO — Nº DO PROTOCOLO, SE HOUVER]
Responsável pelo registro: [NOME/CRM]

Quando notificar ao NOTIVISA

O NOTIVISA recebe notificações de erro de medicação que causaram dano ou que tiveram potencial de causar — inclusive quando o erro foi identificado antes de chegar ao paciente (near miss), já que esses casos ajudam a Anvisa a mapear padrões de risco em determinados medicamentos ou embalagens. A notificação pode ser feita pelo profissional de saúde, pelo serviço, ou até pelo próprio paciente/família, e é sigilosa quanto à identidade de quem notifica.

Notificar não substitui a comunicação obrigatória interna ao serviço (comissão de segurança do paciente, se o estabelecimento tiver) nem a conversa transparente com o paciente sobre o que ocorreu — são processos paralelos, não intercambiáveis.

O que evitar no registro

• Não usar o prontuário para "se defender" antecipadamente — isso é papel de um relatório interno separado, se necessário.
• Não omitir o evento por medo de repercussão: prontuário incompleto ou alterado depois do fato é mais grave, do ponto de vista ético e legal, do que o próprio erro documentado com transparência.
• Não prescrever conduta corretiva de forma genérica ("ajustar conforme necessário") — registre a decisão clínica específica tomada.

Consultas de retorno após um evento desses costumam exigir explicação cuidadosa ao paciente, e documentar bem o que foi conversado importa tanto quanto o registro do evento em si. Médicos que usam a Solara para gravar a consulta têm essa conversa já transcrita e organizada na evolução, sem depender da memória para reconstituir o que foi dito depois.

Perguntas frequentes

Preciso notificar mesmo se não houve dano ao paciente?

Sim, vale notificar também os "quase-erros" (near miss) — eles ajudam a identificar risco antes que causem dano em outro paciente, e a notificação não implica reconhecimento de falha individual.

A notificação ao NOTIVISA é obrigatória por lei?

A notificação de eventos adversos relacionados a medicamentos é uma recomendação de vigilância sanitária amplamente adotada pelos serviços de saúde; verifique também se seu estabelecimento tem protocolo interno próprio que torne a notificação uma rotina obrigatória localmente.

Erro de medicação identificado pela farmácia antes de chegar ao paciente também entra nesse registro?

Sim — mesmo interceptado a tempo, vale registrar como near miss no serviço, já que esse tipo de dado é o que mais ajuda a prevenir recorrência.