Modelo de anamnese em toxicologia: roteiro de intoxicação

Na anamnese toxicológica, o que separa um registro útil de um registro frágil é o detalhe sobre a exposição: qual agente, quanto, por qual via, quando e em que circunstância. Abaixo está um roteiro de documentação para copiar e adaptar ao seu serviço. Ele organiza o registro; não define conduta.

Por que a exposição precisa de campos próprios

Numa anamnese geral, a "história da doença atual" cabe em um parágrafo. Na intoxicação, ela tem de responder a perguntas que depois serão cobradas: pelo centro de informação toxicológica, pela vigilância epidemiológica, pelo médico que assume o plantão seguinte e, eventualmente, em auditoria ou processo.

Pontos que costumam ficar de fora:

• Horário da exposição (ou estimativa do intervalo), separado do horário de chegada.
• Quantidade estimada e como foi estimada (relato do paciente, do acompanhante, embalagem trazida).
• Fonte da informação, porque o relato de um paciente confuso tem peso diferente do de uma testemunha.
• Circunstância: acidental, ocupacional, uso recreativo, autoprovocada ou sem esclarecimento. Registre o que foi dito, sem interpretar.
• Associação de agentes, incluindo álcool e medicamentos de uso crônico.

Modelo de anamnese em toxicologia

IDENTIFICAÇÃO
Paciente: [NOME] | Idade: [IDADE] | Sexo: [SEXO] | Peso: [PESO] kg
Data/hora do atendimento: [DATA E HORA]
Informante(s): [PACIENTE / ACOMPANHANTE / SAMU / OUTRO] — confiabilidade: [BOA / PARCIAL / LIMITADA]

QUEIXA E EXPOSIÇÃO
Agente(s) referido(s): [NOME COMERCIAL / PRINCÍPIO ATIVO / PRODUTO]
Apresentação e concentração: [COMPRIMIDO / LÍQUIDO / OUTRA] — [CONCENTRAÇÃO]
Embalagem ou amostra disponível: [SIM / NÃO] — [COMENTÁRIO]
Quantidade estimada: [QUANTIDADE] — base da estimativa: [RELATO / EMBALAGEM / OUTRA]
Via de exposição: [ORAL / INALATÓRIA / DÉRMICA / OCULAR / PARENTERAL / OUTRA]
Data/hora da exposição: [DATA E HORA] — exposição única ou repetida: [ÚNICA / REPETIDA]
Circunstância referida: [ACIDENTAL / OCUPACIONAL / RECREATIVA / AUTOPROVOCADA / NÃO ESCLARECIDA]
Local da exposição: [DOMICÍLIO / TRABALHO / VIA PÚBLICA / OUTRO]
Outras pessoas expostas: [SIM / NÃO] — [QUEM]
Álcool ou outras substâncias associadas: [DESCREVER]

EVOLUÇÃO ATÉ A CHEGADA
Sintomas desde a exposição: [DESCREVER E HORÁRIO DE INÍCIO]
Medidas antes do atendimento: [QUAIS, POR QUEM, HORÁRIO]
Contato prévio com centro de informação toxicológica: [SIM / NÃO] — protocolo: [NÚMERO]

ANTECEDENTES
Doenças prévias: [LISTAR]
Medicamentos de uso contínuo: [LISTAR]
Alergias: [LISTAR]
Gestação / lactação: [SIM / NÃO / NÃO SE APLICA]
Histórico de intoxicação ou tentativa prévia: [SIM / NÃO]
Acompanhamento em saúde mental: [SIM / NÃO]
Exposição ocupacional habitual: [PROFISSÃO E AGENTES]

EXAME FÍSICO NA ADMISSÃO
Sinais vitais: [PA] | [FC] | [FR] | [TEMPERATURA] | [SATO2] | Glicemia capilar: [VALOR]
Nível de consciência: [DESCREVER]
Pupilas / pele / mucosas / hálito: [DESCREVER]
Exame por sistemas: [ACHADOS RELEVANTES]

DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
Exames solicitados: [LISTAR]
Discussão com centro de informação toxicológica: [SIM / NÃO] — orientação recebida: [RESUMO]
Notificação compulsória: [REALIZADA / NÃO SE APLICA] — responsável: [NOME]
Comunicação a familiar/responsável: [SIM / NÃO]

IMPRESSÃO
[RESUMO DA EXPOSIÇÃO E DO QUADRO CLÍNICO]

Médico: [NOME] | CRM: [CRM-UF] | Data/hora: [DATA E HORA]

Como preencher sem se expor

• Cite a fonte de cada dado. "Segundo a mãe, ingeriu cerca de [QUANTIDADE] às [HORÁRIO]" vale mais que "ingeriu [QUANTIDADE]".
• Evite rótulos sem base. Escreva "refere ter ingerido o medicamento com intenção de [RELATO]" em vez de concluir a intenção.
• Registre o que não foi possível saber. "Quantidade não estimável" é informação legítima.
• Anote a hora de cada decisão relevante, inclusive a de contato com o centro toxicológico.

Os centros de informação e assistência toxicológica e a vigilância em saúde são fontes institucionais de orientação; as páginas do Ministério da Saúde em gov.br/saude reúnem os materiais de vigilância. A intoxicação exógena integra a lista de agravos de notificação compulsória, então confirme no seu município o fluxo e a ficha vigentes.

Perguntas frequentes

A anamnese toxicológica substitui a evolução do paciente?

Não. Ela documenta a admissão e a exposição. A evolução seguinte continua no formato que o serviço adota, como um modelo de evolução em UTI quando o paciente é internado em terapia intensiva.

Devo registrar a quantidade mesmo sem certeza?

Sim, como estimativa, indicando a base e a incerteza. Deixar o campo vazio perde informação; inventar precisão cria um problema.

E quando a circunstância sugere autoagressão?

Registre o relato com fidelidade e siga o roteiro de documentação de tentativa de autolesão.

Se você usa a Solara para gravar a consulta, os campos de exposição, informante e horários podem ser organizados automaticamente a partir da conversa, para você revisar antes de assinar.