Tentativa de suicídio ou autolesão: como documentar
Atendimento de tentativa de suicídio ou autolesão tem dois riscos de documentação opostos: registrar de menos (sem avaliação de risco, sem plano) e registrar de mais, com juízo de valor sobre o paciente ou detalhes do método que não agregam à continuidade do cuidado. Nenhum dos dois protege o paciente ou o profissional. O que sustenta a decisão clínica depois — para a equipe que reavalia, para a família, para uma eventual auditoria — é o registro objetivo de achados, risco e plano.
O que registrar no episódio agudo
- Fatos objetivos do evento: como o paciente chegou, quem trouxe, tempo decorrido desde o evento, achados do exame físico relevantes ao método (sem detalhamento desnecessário do método em si);
- Estado mental no momento do exame: orientação, humor, presença de ideação persistente, insight sobre o ocorrido;
- Fatores de risco e proteção identificados: tentativas prévias, histórico psiquiátrico, rede de suporte presente, acesso a meios letais;
- Avaliação de risco estruturada: se o serviço usa uma escala (ex.: Columbia-Suicide Severity Rating Scale), registre o resultado — não a escala em si, mas que foi aplicada e o resultado obtido;
- Plano de segurança pactuado: contatos de emergência, restrição de acesso a meios, encaminhamento e prazo;
- Comunicação com a família/responsável: o que foi informado, para quem, e orientação de supervisão dada.
Modelo de registro
REGISTRO DE ATENDIMENTO — EPISÓDIO DE AUTOLESÃO/TENTATIVA DE SUICÍDIO
Data/hora do atendimento: [DATA/HORA]
Data/hora estimada do evento: [DATA/HORA]
Trazido por: [PRÓPRIO PACIENTE/FAMILIAR/SAMU/TERCEIROS]
ACHADOS OBJETIVOS
Exame físico relevante: [DESCREVER LESÕES/ACHADOS CLÍNICOS]
Nível de consciência: [GLASGOW OU DESCRIÇÃO]
Necessidade de estabilização clínica: [SIM/NÃO — DESCREVER]
AVALIAÇÃO DE SAÚDE MENTAL
Orientação e cooperação no exame: [DESCREVER]
Ideação suicida atual: [PRESENTE/AUSENTE — DESCREVER PERSISTÊNCIA]
Insight sobre o evento: [DESCREVER]
Histórico psiquiátrico prévio: [SIM/NÃO — DIAGNÓSTICO CONHECIDO]
Tentativas prévias: [NÚMERO/NENHUMA RELATADA]
Uso de substâncias no momento: [SIM/NÃO]
Escala de risco aplicada: [NOME DA ESCALA] — Resultado: [RESULTADO]
FATORES DE RISCO E PROTEÇÃO IDENTIFICADOS
Risco: [EX.: ISOLAMENTO SOCIAL, ACESSO A MEIO LETAL EM CASA]
Proteção: [EX.: REDE FAMILIAR PRESENTE, VÍNCULO COM SERVIÇO]
PLANO
Encaminhamento: [PSIQUIATRIA/CAPS/INTERNAÇÃO — SERVIÇO E PRAZO]
Restrição de acesso a meios orientada: [SIM/NÃO — O QUE FOI ORIENTADO]
Contato de emergência pactuado: [NOME/TELEFONE]
Responsável pela supervisão até a reavaliação: [NOME/VÍNCULO]
COMUNICAÇÃO COM FAMÍLIA/RESPONSÁVEL
Informado a: [NOME/VÍNCULO]
Conteúdo da orientação: [RESUMO]
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
Ficha de notificação (violência interpessoal/autoprovocada) preenchida: [SIM/NÃO]
Data de envio: [DATA — PRAZO DE ATÉ 24H PARA CASOS AGUDOS]
Responsável pelo atendimento: [NOME/CRM]
Pontos que geram problema depois
- Omitir a avaliação de risco por falta de tempo: mesmo resumida, ela precisa constar — é o que mostra que o risco foi considerado, não presumido;
- Registrar detalhes do método além do necessário clinicamente: pode expor o paciente desnecessariamente em prontuário compartilhado;
- Esquecer a notificação compulsória: todo caso suspeito ou confirmado de lesão autoprovocada é de notificação obrigatória via ficha do SINAN/VIVA, dentro do prazo do serviço — normalmente 24 horas;
- Não documentar a alta contra orientação médica, quando ocorre, com o mesmo rigor de qualquer termo de responsabilidade.
Perguntas frequentes
Perguntar sobre ideação suicida no registro pode "induzir" o comportamento?
Não há evidência disso — a literatura de saúde mental mostra o oposto: perguntar diretamente reduz o risco por abrir espaço de fala, e a ausência de pergunta no registro geralmente reflete desconforto do avaliador, não proteção do paciente.
A notificação compulsória exige identificação do paciente?
Sim, a ficha do SINAN/VIVA é nominal e sigilosa — usada para vigilância epidemiológica, não é um registro público. O sigilo do prontuário se mantém com a equipe de saúde e vigilância.
Esse tipo de registro estruturado é o que mais se perde quando o atendimento é tenso e rápido; ter um escriba como a Solara gerando o rascunho da evolução a partir da consulta ajuda a garantir que a avaliação de risco e o plano fiquem completos no prontuário.