Modelo de anamnese em alergia e imunologia: roteiro pronto
Anamnese em alergia e imunologia depende de reconstituir com precisão a história atópica pessoal e familiar, mapear desencadeantes e organizar antecedentes de reações prévias — sem isso o diagnóstico etiológico fica capenga e a investigação vira tentativa e erro. O roteiro abaixo cobre os pontos que a consulta alergológica não pode pular e termina num modelo pronto para copiar.
Identificação e queixa principal
Além dos dados básicos (nome, idade, profissão), registre a queixa com as palavras do paciente e o tempo de evolução. Em alergologia, a mesma queixa ("coceira", "falta de ar", "inchaço") pode apontar para caminhos diagnósticos completamente diferentes — rinite, asma, urticária, anafilaxia — por isso vale anotar o relato literal antes de traduzir para termo técnico.
História da moléstia atual: caracterizando a reação
Detalhe cada episódio com: o que precedeu a reação (alimento, medicamento, picada, exercício, exposição ambiental), tempo entre exposição e sintoma, órgãos envolvidos (pele, via aérea, trato gastrointestinal, cardiovascular), gravidade (precisou de adrenalina, pronto-socorro, internação) e se o padrão se repete com o mesmo gatilho. Reações que somam dois ou mais sistemas em minutos a horas após exposição levantam suspeita de anafilaxia e mudam a prioridade da consulta.
Antecedentes pessoais: a história atópica
Pergunte ativamente por rinite alérgica, asma, dermatite atópica e conjuntivite alérgica — a chamada "marcha atópica" costuma aparecer em sequência ao longo da infância. Registre também: alergias alimentares e medicamentosas já identificadas (e como foram confirmadas — relato, teste cutâneo, IgE específica ou provocação), uso de imunobiológicos ou imunoterapia prévia, internações por causa respiratória ou anafilaxia, e vacinação (reações prévias a vacinas mudam a conduta antes de novas doses).
Antecedentes familiares
Atopia tem componente hereditário relevante. Pergunte por asma, rinite, dermatite atópica e alergia alimentar em pais e irmãos. História familiar de angioedema sem urticária associada é um sinal de alerta para investigar angioedema hereditário, uma linha diagnóstica totalmente diferente.
Exposição ambiental e ocupacional
Mapeie o ambiente onde o paciente vive e trabalha: presença de animais domésticos, mofo, poeira, tabagismo (próprio ou passivo), e exposição ocupacional a látex, poeiras orgânicas, produtos químicos ou agentes biológicos. Pergunte se os sintomas pioram ou melhoram fora de casa/trabalho — esse padrão temporal é uma das pistas mais úteis para apontar o desencadeante.
Exame físico direcionado
Documente objetivamente: pele (urticária, dermografismo, eczema e sua distribuição), vias aéreas superiores (mucosa nasal, cornetos, secreção), ausculta pulmonar (sibilos, tempo expiratório prolongado), e sinais de gravidade (edema de face/língua, estridor, hipotensão). Anotar a ausência de achados também tem valor — mostra que o exame foi feito e direcionado.
Modelo de anamnese em alergia e imunologia
ANAMNESE — ALERGIA E IMUNOLOGIA
Identificação: [nome, idade, profissão]
Queixa principal: [relato do paciente, tempo de evolução]
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
- Gatilho suspeito: [alimento/medicamento/picada/exercício/inalante]
- Intervalo exposição-sintoma: [minutos/horas]
- Órgãos envolvidos: [pele / via aérea / GI / cardiovascular]
- Gravidade: [uso de adrenalina, PS, internação — sim/não]
- Padrão de repetição: [sim/não, com o mesmo gatilho]
ANTECEDENTES PESSOAIS
- Marcha atópica: rinite [ ] asma [ ] dermatite atópica [ ] conjuntivite [ ]
- Alergias conhecidas e método de confirmação: [relato / teste cutâneo / IgE / provocação]
- Reações a medicamentos: [droga, reação, data]
- Reações a vacinas: [sim/não, qual]
- Imunoterapia ou imunobiológico prévio: [qual, resposta]
ANTECEDENTES FAMILIARES
- Atopia em 1º grau: [quem, qual condição]
- Angioedema sem urticária na família: [sim/não]
EXPOSIÇÃO AMBIENTAL E OCUPACIONAL
- Domicílio: [animais, mofo, poeira, tabagismo]
- Trabalho: [látex, poeiras orgânicas, químicos, agentes biológicos]
- Padrão temporal: [piora/melhora fora de casa ou trabalho]
EXAME FÍSICO
- Pele: [ ]
- Vias aéreas superiores: [ ]
- Ausculta pulmonar: [ ]
- Sinais de gravidade: [ ]
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA / CONDUTA
[a preencher conforme achados]
FAQ
Preciso perguntar sobre vacinas em toda anamnese alergológica?
Vale registrar pelo menos se já houve reação prévia a alguma vacina, porque isso muda a conduta antes de aplicar doses futuras — sobretudo em pacientes com história de anafilaxia de causa não esclarecida.
Como diferenciar alergia alimentar relatada de alergia confirmada?
Anote sempre o método usado para chegar à conclusão: relato do paciente, teste cutâneo, IgE específica ou teste de provocação oral. Isso evita que uma suspeita antiga vire "diagnóstico confirmado" no prontuário sem nunca ter sido investigada.
O que priorizar quando o tempo de consulta é curto?
Os três blocos que mais rendem valor diagnóstico por minuto investido são: caracterização do episódio (gatilho, tempo, órgãos envolvidos), marcha atópica pessoal e história familiar de atopia ou angioedema.
Preencher esse roteiro à mão consulta após consulta consome tempo que poderia ir para o paciente. A Solara grava a consulta e organiza a anamnese nesse formato automaticamente, deixando o médico livre para conduzir a entrevista clínica.