Modelo de anamnese em dermatologia: roteiro para copiar
A anamnese dermatológica tem um foco que a clínica geral não cobre bem: a história da lesão (quando surgiu, como evoluiu, o que mudou), o fototipo e a exposição solar acumulada pesam tanto quanto a queixa atual. Um roteiro próprio evita esquecer o que orienta o diagnóstico e o seguimento. Abaixo, um modelo pronto para copiar e adaptar.
O que a anamnese em dermatologia precisa cobrir
Além do roteiro clássico (identificação, queixa, HDA, antecedentes), a consulta dermatológica pede campos específicos:
- História da lesão: tempo de evolução, mudança de cor/tamanho/forma, sintomas associados (prurido, dor, ardor, sangramento).
- Fototipo e exposição solar: fototipo de Fitzpatrick, histórico de queimaduras solares, uso de fotoproteção, exposição ocupacional ou recreativa.
- Antecedente oncológico cutâneo: câncer de pele pessoal ou familiar, lesões prévias tratadas.
- Gatilhos e tratamentos prévios: produtos usados na lesão, cosméticos, medicações sistêmicas, resposta a tratamentos anteriores.
Modelo de anamnese dermatológica
ANAMNESE DERMATOLÓGICA
Identificação
- Nome: [NOME]
- Idade: [IDADE] Sexo: [SEXO]
- Profissão: [PROFISSAO] Procedência: [CIDADE/UF]
Queixa principal
- [QUEIXA EM PALAVRAS DO PACIENTE] — há [TEMPO]
História da doença atual
- Lesão/sintoma: [DESCRICAO]
- Início: [QUANDO] Modo de instalação: [SUBITO / GRADUAL]
- Evolução: [ESTAVEL / PROGRESSIVA / SURTOS]
- Mudanças na lesão: cor [ ] tamanho [ ] forma [ ] bordas [ ]
- Sintomas associados: prurido [ ] dor [ ] ardor [ ] sangramento [ ]
- Localização inicial e disseminação: [DESCRICAO]
- Fatores de melhora/piora: [SOL / CALOR / PRODUTOS / ESTRESSE]
- Tratamentos já tentados e resposta: [DESCRICAO]
Antecedentes dermatológicos
- Câncer de pele (pessoal): [SIM/NAO — TIPO/LOCAL/ANO]
- Lesões prévias tratadas: [DESCRICAO]
- Dermatoses crônicas: [PSORIASE / DERMATITE / ACNE / OUTROS]
Fototipo e exposição solar
- Fototipo (Fitzpatrick): [I a VI]
- Queimaduras solares na vida: [QUANTAS / GRAVIDADE]
- Fotoproteção atual: [FPS / FREQUENCIA]
- Exposição ocupacional/recreativa: [DESCRICAO]
Antecedentes gerais
- Comorbidades: [DESCRICAO]
- Medicações em uso: [LISTA]
- Alergias (medicamentos/cosméticos): [DESCRICAO]
- História familiar relevante: [DESCRICAO]
Hábitos
- Tabagismo: [SIM/NAO] Cosméticos/produtos: [LISTA]
Exame dermatológico
- Tipo de lesão elementar: [MACULA / PAPULA / PLACA / NODULO / VESICULA / OUTRO]
- Cor: [DESCRICAO] Formato/bordas: [DESCRICAO]
- Tamanho: [DIMENSOES] Número/distribuição: [DESCRICAO]
- Localização: [REGIAO ANATOMICA]
- Dermatoscopia (se realizada): [ACHADOS]
- Demais segmentos/anexos (cabelos, unhas, mucosas): [DESCRICAO]
Hipóteses diagnósticas
- [HIPOTESE 1]; [HIPOTESE 2]
Conduta
- Exames/biópsia solicitados: [DESCRICAO]
- Orientações e seguimento: [DESCRICAO]
- Retorno: [PRAZO]
Como descrever a lesão sem se perder
Padronize sempre na mesma ordem — lesão elementar, cor, forma/bordas, tamanho, número, distribuição e localização. Essa sequência fixa força a descrição completa e facilita comparar a lesão no retorno. Para a lógica geral de um roteiro enxuto que vale para qualquer especialidade, veja anamnese eficiente em 7 passos.
FAQ
O que diferencia a anamnese dermatológica da clínica geral?
O peso da história da lesão, do fototipo e da exposição solar, além da descrição estruturada da lesão elementar no exame. Compare com o modelo de anamnese clínica geral para ver o que muda.
Preciso registrar o fototipo em toda consulta?
É útil sempre que houver lesão pigmentada, suspeita oncológica ou planejamento de fotoproteção e procedimentos. Em queixas não relacionadas, pode ser sucinto.
Como registrar a dermatoscopia no prontuário?
Descreva os achados em texto (padrão de pigmentação, estruturas vasculares, simetria) e, quando possível, guarde a imagem datada anexada ao prontuário.
Preencher esse roteiro durante a consulta toma tempo do exame — a Solara grava o atendimento e devolve a anamnese e a evolução já estruturadas para você revisar e assinar; veja como funciona.