Modelo de laudo de dermatoscopia: estrutura completa
Um laudo de dermatoscopia que só diz "lesão suspeita, sugiro biópsia" não serve para acompanhamento nem para o próprio dermatologista revisar a evolução da lesão em seis meses. O laudo precisa registrar o padrão dermatoscópico observado, não só a impressão final — é isso que permite comparar exames seriados e sustentar a decisão clínica se for questionada depois.
O que todo laudo de dermatoscopia deveria ter
- Localização exata da lesão (com referência anatômica reproduzível, não "costas");
- Medidas (maior diâmetro e, se relevante, assimetria);
- Padrão global (reticular, globular, homogêneo, estrelado, multicomponente, inespecífico);
- Critérios específicos observados (rede pigmentar, pontos/glóbulos, estruturas em regressão, véu azul-esbranquiçado, padrão vascular);
- Escore ou método usado (ABCDE dermatoscópico, regra dos 7 pontos, ou análise padrão-a-padrão) quando aplicável;
- Correlação com fotografia/mapeamento corporal, se houver exame anterior para comparar.
Modelo de laudo
LAUDO DE DERMATOSCOPIA
Paciente: [NOME]
Data de nascimento: [DATA] | Idade: [IDADE]
Data do exame: [DATA]
Equipamento: [DERMATOSCÓPIO — MANUAL/DIGITAL, MODELO]
LESÃO AVALIADA
Localização: [EX.: DORSO, REGIÃO ESCAPULAR ESQUERDA, 3CM
LATERAL À LINHA MÉDIA]
Tipo de lesão à inspeção: [MÁCULA/PÁPULA/NÓDULO PIGMENTADO
OU NÃO PIGMENTADO]
Maior diâmetro: [XX] mm
Tempo de evolução relatado: [MESES/ANOS] | Mudança recente: [SIM/NÃO]
ANÁLISE DERMATOSCÓPICA
Padrão global: [RETICULAR/GLOBULAR/HOMOGÊNEO/ESTRELADO/
MULTICOMPONENTE/INESPECÍFICO/EM TEIA DE ARANHA]
Rede pigmentar: [TÍPICA/ATÍPICA/AUSENTE]
Pontos e glóbulos: [REGULARES/IRREGULARES/AUSENTES]
Estruturas de regressão: [PRESENTES/AUSENTES — DESCREVER]
Véu azul-esbranquiçado: [PRESENTE/AUSENTE]
Padrão vascular: [PONTILHADO/EM GRAMPO/POLIMÓRFICO/AUSENTE]
Estrias/pseudópodes: [PRESENTES/AUSENTES]
MÉTODO DE ESCORE APLICADO
[ ] ABCDE dermatoscópico — Escore total: [VALOR]
[ ] Regra dos 7 pontos — Escore total: [VALOR]
[ ] Análise padrão-a-padrão (sem escore numérico)
IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA
Hipótese diagnóstica principal: [EX.: NEVO MELANOCÍTICO COMUM]
Diagnósticos diferenciais: [LISTAR]
Grau de suspeição: [BAIXO/INTERMEDIÁRIO/ALTO]
CONDUTA SUGERIDA
[ ] Seguimento clínico/fotográfico em [PRAZO]
[ ] Biópsia excisional recomendada
[ ] Encaminhamento para avaliação especializada
Documentação fotográfica anexa: [SIM/NÃO]
Responsável: [NOME/CRM]
Erros que tiram valor do laudo
- Descrever só a impressão ("lesão atípica") sem registrar os critérios que levaram a ela — isso impede reavaliação por outro profissional;
- Não anotar o padrão vascular em lesões amelanóticas, onde ele costuma ser o achado mais relevante;
- Omitir a data e o método do exame anterior quando o laudo é de acompanhamento — sem isso não dá para afirmar "estável" ou "em mudança".
Perguntas frequentes
Preciso aplicar um escore numérico em todo laudo?
Não. A análise padrão-a-padrão, feita por examinador experiente, é aceita como método isolado. O escore (ABCDE ou 7 pontos) ajuda a padronizar o registro e é mais útil para comparação entre exames seriados ou para quem está em treinamento.
O laudo de dermatoscopia substitui a biópsia?
Não — é um exame de rastreamento e apoio à decisão, não um diagnóstico histopatológico. O laudo deve deixar claro quando a suspeição clínica indica biópsia, sem afirmar diagnóstico definitivo de malignidade.
Preencher esse nível de detalhe em cada lesão consome tempo que a triagem em consultório lotado raramente tem; transcrever a descrição em voz durante o exame com um escriba como a Solara mantém o laudo completo sem atrasar a agenda.