Modelo de evolução em dermatologia: SOAP de retorno

Na dermatologia, a evolução vive de descrição: o que a lesão era, onde estava, quanto media e como está agora. O modelo abaixo é um SOAP de retorno para copiar e adaptar, com campos que tornam a comparação entre consultas possível mesmo meses depois. Ele documenta o atendimento; não prescreve conduta.

O que a evolução dermatológica precisa registrar

Pele se avalia por comparação, e a memória não basta. Sem registro padronizado, "melhorou" e "piorou" ficam sem referência. Fixe estes pontos:

• Morfologia da lesão com termos semiológicos: mácula, pápula, placa, nódulo, vesícula, pústula, crosta, escama, erosão, úlcera, liquenificação.
• Localização precisa, com lateralidade, e distribuição (localizada, simétrica, segmentar, generalizada).
• Medidas em centímetros ou milímetros para lesões focais; para doenças extensas, o índice de gravidade que você já utiliza no serviço, com nome e valor.
• Evolução temporal: aparecimento, mudança de cor, tamanho, bordas, sangramento, prurido ou dor.
• Resposta ao que foi feito antes, descrita como relato e achado, sem juízo genérico.
• Fotografia clínica, quando houver, com a informação de que o consentimento foi obtido.

Modelo de evolução (SOAP de retorno)

Copie o bloco e substitua os campos em [COLCHETES]:

EVOLUÇÃO — DERMATOLOGIA (RETORNO)
Data: [DD/MM/AAAA]   Paciente: [NOME]   Prontuário: [Nº]
Diagnóstico(s) em acompanhamento: [EX.: ACNE, PSORÍASE, DERMATITE ATÓPICA, VITILIGO, LESÃO MELANOCÍTICA EM SEGUIMENTO]
Última consulta: [DATA]

S — SUBJETIVO
Motivo do retorno: [MOTIVO]
Evolução relatada: [MELHORA / ESTABILIDADE / PIORA — DESDE QUANDO]
Sintomas: [PRURIDO, DOR, ARDÊNCIA, SANGRAMENTO — INTENSIDADE REFERIDA]
Fatores desencadeantes ou agravantes: [SOL, ESTRESSE, PRODUTOS, ALIMENTOS, OCUPAÇÃO]
Adesão ao tratamento e tolerância: [RELATO DO PACIENTE, EFEITOS INDESEJADOS REFERIDOS]
Intercorrências desde a última consulta: [INFECÇÃO, INTERNAÇÃO, NOVAS MEDICAÇÕES SISTÊMICAS]
Medicações em uso: [LISTA CONFORME PRESCRIÇÃO VIGENTE]

O — OBJETIVO
Exame dermatológico:
  Lesão/área 1: [MORFOLOGIA], [LOCALIZAÇÃO E LATERALIDADE], [__ x __ cm], [COR, BORDAS, SUPERFÍCIE]
  Lesão/área 2: [...]
  Distribuição geral: [LOCALIZADA / SIMÉTRICA / GENERALIZADA]
  Mucosas, unhas, cabelos: [ACHADOS OU "NÃO AVALIADOS NESTA CONSULTA"]
Índice de gravidade (se utilizado): [NOME DO ÍNDICE — VALOR] (anterior: [VALOR EM DATA])
Dermatoscopia: [REALIZADA/NÃO — ACHADOS RESUMIDOS]
Fotografia clínica: [REALIZADA/NÃO] Consentimento para imagem: [OBTIDO/NÃO]
Exames: [HISTOPATOLÓGICO, CULTURA, LABORATORIAIS — DATA E RESULTADO]

A — AVALIAÇÃO
[DIAGNÓSTICO]: [EM MELHORA / ESTÁVEL / EM PIORA / REMISSÃO] em relação a [DATA]
Base da avaliação: [ACHADOS COMPARADOS COM A CONSULTA ANTERIOR]
Pontos de atenção: [ADESÃO, TOLERÂNCIA, FATORES AGRAVANTES, NECESSIDADE DE INVESTIGAÇÃO]

P — PLANO
Conduta: [MANTIDA / AJUSTADA — O QUE FOI DECIDIDO E O MOTIVO]
Procedimentos realizados na consulta: [BIÓPSIA, CRIOTERAPIA, OUTROS — LOCAL, TÉCNICA, INTERCORRÊNCIAS]
Exames solicitados: [LISTA E PRAZO]
Orientações registradas: [TEMAS ABORDADOS, INCLUINDO FOTOPROTEÇÃO QUANDO PERTINENTE]
Retorno em: [PRAZO]
Assinatura / CRM: [NOME — CRM-UF]

Como tornar o registro comparável

Descreva primeiro, interprete depois. Escreva "placa eritematodescamativa de [__ x __ cm] em face extensora do cotovelo direito" no Objetivo, e o diagnóstico só na Avaliação. Isso separa o que você viu do que você concluiu.

Meça sempre da mesma forma. Registre o maior eixo e o perpendicular, nos mesmos termos em toda consulta. Para lesões em seguimento, use também uma referência anatômica fixa.

Declare o que não foi examinado. Se a consulta foi focada na lesão de queixa, escreva "exame de pele total não realizado". Isso evita a leitura posterior de que o restante da pele estava normal.

Procedimentos têm registro próprio. Biópsia, crioterapia e eletrocoagulação pedem local, técnica, material enviado e intercorrências. O termo de consentimento entra à parte, como documento anexo.

Imagens e consentimento

Fotografia clínica é dado pessoal sensível de saúde. Registre na evolução se o consentimento foi obtido e onde está armazenado o termo. As normas de ética estão disponíveis no portal do CFM, e a lei geral de proteção de dados está publicada no portal do governo federal.

Perguntas frequentes

Preciso descrever todas as lesões em toda consulta?

Descreva as lesões-alvo do acompanhamento, com medidas, e as novas. Para doença extensa, um índice de gravidade padronizado, com nome e valor, resume o quadro sem listar lesão por lesão.

Posso substituir a descrição por fotografias?

A foto complementa, mas não substitui o texto. Imagens podem se perder, mudar de qualidade ou não estar acessíveis ao perito; a descrição escrita é o registro que sustenta o prontuário.

Como registrar uma lesão suspeita encaminhada para biópsia?

Descreva a lesão com medidas e localização exata, anote o procedimento ou o encaminhamento, a data e o prazo de retorno para resultado. Registre depois o resultado e a conduta seguinte, fechando o ciclo.

Menos tempo digitando entre um paciente e outro

Para descrever lesões em voz alta durante o exame e receber a evolução estruturada, a Solara grava a consulta e gera o texto para você revisar e assinar.