Modelo de anamnese em pneumologia: roteiro com exame do tórax

A consulta de pneumologia gira em torno de poucos sintomas-cardeais — dispneia, tosse, expectoração, dor torácica e hemoptise — mas cada um exige caracterização detalhada para fechar o raciocínio. O roteiro abaixo organiza a anamnese e o exame do tórax para você copiar e adaptar, sem esquecer os pontos que mudam a conduta (tempo de tabagismo, exposições ocupacionais, padrão da dispneia).

O que não pode faltar na anamnese pneumológica

• Caracterização da dispneia: início súbito ou progressivo, relação com esforço, ortopneia, dispneia paroxística noturna. Vale graduar com a escala mMRC (0 a 4) ou a Borg modificada (0 a 10).
• Tosse: seca ou produtiva, tempo de evolução (aguda < 3 semanas, subaguda 3–8, crônica > 8), predomínio horário.
• Expectoração: volume, cor, presença de sangue (hemoptise) — quantifique.
• História tabágica em maços-ano: (cigarros/dia ÷ 20) × anos de fumo. Registre também tabagismo passivo e outros inalantes.
• Exposições: ocupacionais (sílica, asbesto, poeiras orgânicas), domiciliares (mofo, aves, fogão a lenha), medicamentos.
• Antecedentes: asma/atopia na infância, internações por causa respiratória, tuberculose prévia ou contato, vacinação (influenza, pneumocócica, COVID-19).

Modelo de anamnese em pneumologia (copiar e colar)

ANAMNESE — PNEUMOLOGIA
Data: ___/___/______   Médico(a): ____________  CRM: ________

Identificação: [nome], [idade], [sexo], [profissão/ocupação atual e prévias]

Queixa principal (QP): [sintoma + tempo de evolução]

História da doença atual (HDA):
- Dispneia: [início súbito/progressivo] | [aos esforços/repouso] |
  esforço que desencadeia: [____] | mMRC: [0-4] | ortopneia: [sim/não] |
  DPN: [sim/não]
- Tosse: [seca/produtiva] | tempo: [____] | predomínio: [diurno/noturno]
- Expectoração: [volume] | cor: [____] | hemoptise: [sim/não — quantidade]
- Dor torácica: [tipo/localização] | relação com respiração: [____]
- Sibilância/chiado: [sim/não] | febre: [sim/não] | sudorese noturna: [sim/não]
- Perda de peso: [____ kg em ____ ] | fatores de melhora/piora: [____]

História patológica pregressa:
- Doenças respiratórias prévias: [asma/DPOC/TB/pneumonias]
- Comorbidades: [HAS/DM/cardiopatia/refluxo/rinossinusite]
- Internações/cirurgias torácicas: [____]
- Alergias: [____]   Medicações em uso: [____]

Hábitos e exposições:
- Tabagismo: [atual/ex/nunca] | carga: [____ maços-ano] | cessação há: [____]
- Outras drogas inalatórias: [____]
- Exposição ocupacional/ambiental: [poeiras/aves/mofo/fogão a lenha]
- Vacinação: [influenza/pneumocócica/COVID-19]

História familiar: [asma, atopia, DPOC, neoplasia pulmonar, TB]

EXAME FÍSICO
- Geral: [estado geral] | SpO2: [__%] em ar ambiente | FR: [__ irpm] |
  uso de musculatura acessória: [sim/não] | cianose/baqueteamento: [____]
- Inspeção do tórax: [formato/simetria/expansibilidade]
- Palpação: frêmito toracovocal [normal/aumentado/diminuído]
- Percussão: [som claro pulmonar/submaciço/maciço/hipersonoro] — local: [____]
- Ausculta: MV [presente/reduzido] | ruídos adventícios:
  [crepitações/sibilos/roncos/atrito] — local: [____]

Hipóteses diagnósticas: [____]
Conduta/solicitações: [exames de imagem, espirometria, encaminhamentos]

Como graduar a dispneia na prática

A escala mMRC é rápida e basta uma linha no prontuário: 0 = dispneia só a esforço intenso; 1 = ao apressar o passo ou subir ladeira; 2 = anda mais devagar que pessoas da mesma idade; 3 = para após ~100 m ou poucos minutos no plano; 4 = dispneia que impede sair de casa ou ao se vestir. Registrar o grau dá um parâmetro objetivo para comparar entre consultas e justificar solicitação de espirometria.

Perguntas frequentes

Como calcular a carga tabágica em maços-ano?

Multiplique a média de maços por dia pelo número de anos de tabagismo (1 maço = 20 cigarros). Exemplo: 10 cigarros/dia por 30 anos = 0,5 × 30 = 15 maços-ano. É o dado que sustenta rastreio de câncer de pulmão e diagnóstico de DPOC.

O que diferencia a ausculta de sibilos, roncos e crepitações?

Sibilos são sons contínuos agudos (obstrução de vias finas, como na asma); roncos são contínuos graves (secreção em vias maiores); crepitações são descontínuas (abertura de alvéolos/vias colapsadas, como em fibrose, edema e pneumonia). Descreva o achado e a localização, não só o rótulo.

Documentar tudo isso à mão consome boa parte da consulta — um escriba clínico por IA como a Solara transcreve o relato e organiza a anamnese no formato acima, deixando você revisar em vez de digitar.

Os campos em [colchetes] são placeholders: adapte ao seu fluxo e mantenha apenas o que o caso exige.