Modelo de anamnese em cardiologia pediátrica: roteiro pronto

Na cardiologia pediátrica, a anamnese muda conforme a idade: no lactente você pergunta sobre mamada e cansaço; no escolar, sobre esforço e síncope. O roteiro abaixo organiza isso em um único modelo que você adapta à faixa etária.

O que diferencia a anamnese cardiológica da criança

O informante é quase sempre o cuidador, e os sintomas aparecem de forma indireta. Em lactentes, o equivalente da dispneia aos esforços é a dificuldade para mamar, com pausas, sudorese e cansaço. Em crianças maiores, a queixa costuma ser dor torácica, palpitação ou síncope, e a maioria dessas queixas tem origem não cardíaca. Documente mesmo assim o que foi perguntado, inclusive os negativos.

Dois blocos pesam mais do que no adulto: a história perinatal e a história familiar. Cardiopatias congênitas podem ter associação com síndromes genéticas, infecções e exposições na gestação, e morte súbita ou arritmias em parentes jovens mudam a condução do caso.

Blocos obrigatórios do registro

• Identificação e informante: idade corrigida (se prematuro), quem responde, origem do encaminhamento.
• Queixa e HDA: início, evolução, relação com esforço, choro, mamada ou repouso.
• História gestacional e perinatal: intercorrências, diabetes gestacional, infecções, uso de medicamentos, idade gestacional, peso ao nascer, Apgar, triagem neonatal (oximetria de pulso, quando realizada).
• Antecedentes pessoais: internações, cirurgias, infecções de repetição, febre reumática, doença de Kawasaki, síndromes.
• Crescimento e desenvolvimento: curva de peso e estatura, marcos do desenvolvimento.
• Antecedentes familiares: cardiopatia congênita, cardiomiopatia, arritmia, morte súbita antes dos 50 anos, síncope, marca-passo.
• Medicamentos e alergias.
• Hábitos e atividade física: tolerância ao esforço na escola e nos jogos, restrições impostas.

Modelo para copiar

IDENTIFICAÇÃO
Nome: [NOME] | DN: [DD/MM/AAAA] | Idade: [IDADE] (corrigida: [IDADE CORRIGIDA])
Informante: [PAI/MÃE/RESPONSÁVEL] | Encaminhado por: [ORIGEM]

QUEIXA PRINCIPAL
[Descrição nas palavras do responsável]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Início: [QUANDO] | Evolução: [PIORA/ESTÁVEL/EPISÓDICA]
Relação com esforço/choro/mamada: [DESCREVER]
Lactente: pausas para mamar [S/N] | sudorese [S/N] | cianose [S/N] | ganho ponderal [DESCREVER]
Criança maior: dor torácica [CARACTERÍSTICAS] | palpitação [S/N] | síncope/pré-síncope [S/N, CIRCUNSTÂNCIA]
Infecções respiratórias de repetição: [S/N]
Sintomas negativos pesquisados: [LISTAR]

HISTÓRIA GESTACIONAL E PERINATAL
IG: [SEMANAS] | Peso ao nascer: [G] | Apgar: [1º/5º MIN]
Intercorrências na gestação: [DM, INFECÇÕES, MEDICAMENTOS, ÁLCOOL/TABACO]
Triagem neonatal (oximetria, teste do coraçãozinho): [RESULTADO/NÃO REALIZADO]
Internação neonatal: [S/N, MOTIVO]

ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenças, cirurgias, internações: [LISTAR]
Febre reumática / Kawasaki / síndrome genética: [S/N]
Vacinação: [EM DIA / PENDENTE]
Medicamentos em uso: [LISTAR] | Alergias: [LISTAR]

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Peso: [KG] (percentil [P]) | Estatura: [CM] (percentil [P])
Marcos do desenvolvimento: [ADEQUADOS/ATRASO EM...]

ANTECEDENTES FAMILIARES
Cardiopatia congênita/cardiomiopatia: [S/N, PARENTESCO]
Arritmia, síncope, morte súbita < 50 anos: [S/N, PARENTESCO]
Consanguinidade: [S/N]

ATIVIDADE FÍSICA
Tolerância ao esforço: [DESCREVER] | Restrições atuais: [DESCREVER]

EXAME FÍSICO
Estado geral / cianose / baqueteamento: [DESCREVER]
FC: [BPM] | FR: [IRPM] | PA (membro e manguito): [MMHG] | SatO2: [%]
Pulsos (MMSS e MMII): [DESCREVER]
Precórdio/ictus: [DESCREVER]
Ausculta: B1/B2 [DESCREVER] | sopros [ÁREA, TIPO, INTENSIDADE] | cliques/B3/B4 [DESCREVER]
Pulmonar: [DESCREVER] | Abdome/fígado: [DESCREVER]
Edema/perfusão periférica: [DESCREVER]

IMPRESSÃO E PLANO DE INVESTIGAÇÃO
[HIPÓTESES] | Exames solicitados: [ECG/ECO/OUTROS] | Retorno: [PRAZO]

Boas práticas de registro

Registre a pressão arterial com manguito adequado ao tamanho do braço e compare membros superiores e inferiores quando indicado. Anote o percentil de peso e estatura, não só o valor absoluto. Em sopros, descreva área, momento no ciclo, intensidade e irradiação, em vez de só escrever "sopro sistólico".

Perguntas frequentes

A anamnese muda em recém-nascidos e lactentes?

Sim. A queixa principal é indireta e vem do cuidador. Priorize história perinatal, mamada (duração, pausas, sudorese), ganho de peso e cor da pele durante o choro. Use idade corrigida para prematuros até onde for relevante para as curvas de crescimento.

Preciso registrar o que foi negado?

Sim. Os negativos pertinentes (sem síncope ao esforço, sem história familiar de morte súbita) protegem o registro e mostram o raciocínio. Isso também ajuda quem revê o caso depois.

Posso usar o mesmo modelo para acompanhamento de retorno?

Use este modelo na primeira consulta. Nos retornos, uma evolução em formato SOAP, como a de /recursos/modelo-evolucao-pediatrica, costuma ser mais enxuta.

Como ganhar tempo

Se você grava a consulta, a Solara transcreve e estrutura a conversa nesse tipo de roteiro, com revisão final sua. Saiba mais na página inicial da Solara.