Modelo de anamnese em cefaleia: roteiro com sinais de alerta

Uma boa anamnese de cefaleia caracteriza a dor em dez ou doze perguntas e documenta, por escrito, os sinais de alerta que afastam causa secundária. O modelo abaixo reúne os dois blocos para você copiar e adaptar ao seu serviço.

Os blocos que sustentam o registro

• Caracterização da dor: início (súbito ou gradual), tempo de evolução, frequência, duração de cada crise, localização, qualidade, intensidade, fatores de piora e melhora.
• Sintomas associados: náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia, aura, sintomas autonômicos, febre.
• Sinais de alerta: o mnemônico SNNOOP10 (Do et al., 2019, publicado em Neurology) reúne sinais sistêmicos, neurológicos, início súbito, idade de início após 50 anos, padrão novo ou mudança de padrão, posição, manobra de Valsalva e outros. Use a lista como guia de perguntas e registre o que foi negado.
• Uso de analgésicos: quais, com que frequência, há quantos meses. Isso é essencial para identificar cefaleia por uso excessivo de medicação.
• Impacto funcional: dias de trabalho ou estudo perdidos, interferência na rotina.

A classificação diagnóstica de referência é a Classificação Internacional das Cefaleias, 3ª edição (ICHD-3), da International Headache Society. Registre o diagnóstico com os critérios que você aplicou.

Modelo de anamnese em cefaleia

IDENTIFICAÇÃO
Nome: [NOME] | Idade: [IDADE] | Sexo: [SEXO] | Profissão: [PROFISSÃO]

QUEIXA PRINCIPAL
[Nas palavras do paciente]

HISTÓRIA DA CEFALEIA
Idade de início: [IDADE] | Tempo de evolução: [TEMPO]
Início: [súbito (em segundos/minutos) / gradual]
Padrão: [episódico / diário / progressivo / mudança recente de padrão]
Frequência: [X] dias/mês | Duração de cada crise: [X] h
Localização: [unilateral / bilateral / frontal / occipital / outra]
Qualidade: [pulsátil / pressão / aperto / pontada / outra]
Intensidade (0–10): [VALOR]
Piora com atividade física: [sim/não] | Piora ao deitar ou tossir: [sim/não]
Fatores desencadeantes: [LISTA / NÃO IDENTIFICADOS]
Fatores de melhora: [LISTA]

SINTOMAS ASSOCIADOS
Náuseas/vômitos: [sim/não] | Fotofobia: [sim/não] | Fonofobia: [sim/não]
Aura: [sim/não — descrever] | Sintomas autonômicos: [sim/não]
Febre: [sim/não] | Rigidez de nuca: [sim/não]

SINAIS DE ALERTA PERGUNTADOS (marque o que foi negado/positivo)
Início súbito e intenso: [  ] | Início após 50 anos: [  ]
Mudança de padrão recente: [  ] | Déficit neurológico focal: [  ]
Crise convulsiva: [  ] | Imunossupressão/neoplasia/HIV: [  ]
Febre ou sinais sistêmicos: [  ] | Trauma craniano recente: [  ]
Gestação ou puerpério: [  ] | Papiledema/alteração visual: [  ]

USO DE MEDICAÇÃO PARA A DOR
Analgésicos/anti-inflamatórios: [NOME, dias/mês, tempo de uso]
Medicação específica para crise: [NOME, dias/mês]
Tratamentos prévios e resposta relatada: [RESUMO]

ANTECEDENTES
Pessoais: [LISTA] | Familiares (enxaqueca, AVC, aneurisma): [LISTA]
Anticoncepcional hormonal / outras medicações em uso: [LISTA]
Sono, cafeína, álcool, tabagismo: [DADOS]
Saúde mental (ansiedade, depressão): [DADOS]

IMPACTO FUNCIONAL
Dias perdidos de trabalho/estudo nos últimos 3 meses: [X]
Interferência na vida diária: [RELATO]

EXAME FÍSICO E NEUROLÓGICO
PA: [X] | FC: [X] | Tax: [X]
Nível de consciência e orientação: [ACHADOS]
Pares cranianos / fundo de olho (se realizado): [ACHADOS]
Força, sensibilidade, reflexos, coordenação, marcha: [ACHADOS]
Sinais meníngeos: [presentes/ausentes]
Palpação de artéria temporal e musculatura cervical: [ACHADOS]

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA (ICHD-3): [DIAGNÓSTICO E CRITÉRIOS APLICADOS]
EXAMES SOLICITADOS: [LISTA / NENHUM — justificar]
RETORNO: [PRAZO]

Checklist de documentação

• Início, frequência e duração estão quantificados, não apenas "dor de cabeça frequente"?
• Os sinais de alerta foram perguntados um a um e o resultado está no texto?
• O uso de analgésicos tem quantidade de dias por mês?
• O exame neurológico está descrito, mesmo que normal?
• Se não houve exame de imagem, a justificativa consta?

Perguntas frequentes

Preciso aplicar o SNNOOP10 inteiro em toda consulta?

Ele serve como guia de perguntas. O que importa para o registro é que os sinais relevantes ao caso tenham sido investigados e anotados.

Como registrar um diário de cefaleia?

Anote que o paciente recebeu orientação para manter o diário, o período solicitado e o que você quer observar (frequência, uso de medicação, desencadeantes). No retorno, resuma os dados.

Esse modelo serve para cefaleia na infância?

O esqueleto serve, mas acrescente relato do responsável, impacto escolar e crescimento. Ajuste os campos ao contexto pediátrico.

Se você grava a consulta, a Solara pode organizar a conversa neste roteiro de anamnese, para você revisar e assinar.