Modelo de anamnese em dor crônica: roteiro para copiar

Na dor crônica, a anamnese precisa registrar mais que a intensidade: localização, qualidade, curso no tempo, impacto funcional, tratamentos já feitos e fatores psicossociais. O modelo abaixo organiza isso em um roteiro que você cola no prontuário e adapta à sua rotina.

O que a anamnese de dor crônica precisa registrar

Dor crônica costuma ser definida como a que persiste além do tempo esperado de cura, em geral por mais de três meses. O documento deve permitir que outro colega entenda a evolução sem refazer a entrevista. Por isso vale separar:

• Caracterização da dor: início, local, irradiação, qualidade, padrão temporal, fatores que pioram e aliviam.
• Impacto: sono, trabalho, humor, atividades de vida diária.
• Histórico terapêutico: o que já foi usado, por quanto tempo e com que resposta — registre o que o paciente relata, sem juízo.
• Contexto: comorbidades, cirurgias, trauma, litígio ou afastamento em curso, rede de apoio.

Modelo de anamnese (copie e adapte)

IDENTIFICAÇÃO
Nome: [NOME] | Idade: [IDADE] | Profissão: [PROFISSÃO]
Encaminhado por: [ORIGEM] | Data: [DATA]

QUEIXA PRINCIPAL
[Nas palavras do paciente]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Início: [DATA/EVENTO DESENCADEANTE] | Duração: [TEMPO]
Local(is): [REGIÃO] | Irradiação: [SIM/NÃO — para onde]
Qualidade: [QUEIMAÇÃO / CHOQUE / PRESSÃO / CÓLICA / OUTRA]
Padrão temporal: [CONTÍNUA / EPISÓDICA / FLUTUANTE] | Predomínio: [PERÍODO]
Intensidade (EVA/END 0–10): agora [ ] | média 7 dias [ ] | pior [ ] | melhor [ ]
Fatores de piora: [ ] | Fatores de alívio: [ ]
Sintomas associados: [PARESTESIA / ALODINIA / EDEMA / ALTERAÇÃO DE COR / OUTROS]
Sinais de alerta investigados: [PERDA DE PESO / FEBRE / DÉFICIT NEUROLÓGICO / TRAUMA / OUTROS — presentes ou ausentes]

IMPACTO FUNCIONAL
Sono: [ ] | Humor/ansiedade: [ ] | Trabalho: [ ] | AVDs: [ ]
Afastamento/benefício em curso: [SIM/NÃO]

TRATAMENTOS ANTERIORES
Medicamentos: [NOME — tempo de uso — resposta/efeitos adversos relatados]
Procedimentos/intervenções: [ ]
Reabilitação/psicoterapia/práticas integrativas: [ ]

ANTECEDENTES
Pessoais: [COMORBIDADES] | Cirurgias: [ ] | Psiquiátricos: [ ]
Alergias: [ ] | Medicações em uso: [ ]
Familiares: [ ] | Hábitos: [TABAGISMO / ÁLCOOL / ATIVIDADE FÍSICA]
Contexto psicossocial: [APOIO FAMILIAR / TRABALHO / EXPECTATIVAS]

EXAME FÍSICO
Geral: [ ] | Postura/marcha: [ ]
Região dolorosa: [INSPEÇÃO / PALPAÇÃO / ARCO DE MOVIMENTO]
Exame neurológico dirigido: [FORÇA / SENSIBILIDADE / REFLEXOS]

EXAMES COMPLEMENTARES TRAZIDOS
[TIPO — DATA — ACHADO RELEVANTE]

IMPRESSÃO / HIPÓTESES
[ ]

PLANO
[CONDUTA DEFINIDA PELO MÉDICO ASSISTENTE] | Retorno: [PRAZO]

Como usar sem perder tempo

Aplique o roteiro completo na primeira consulta e, nos retornos, use só os campos de intensidade, impacto funcional e resposta ao plano vigente. Mantenha sempre a mesma escala numérica para permitir comparação entre visitas. Se usar mais de um instrumento (por exemplo, questionário de dor neuropática ou de funcionalidade), anote o nome e a pontuação no campo de impacto, com a data.

Perguntas frequentes

Preciso aplicar escalas validadas na anamnese?

Não é obrigatório, mas ajuda a comparar visitas. A escala numérica de 0 a 10 é o mínimo prático; instrumentos adicionais dependem do perfil do seu serviço.

Como registrar a dor quando o paciente tem dificuldade de quantificar?

Anote a descrição funcional ("consegue caminhar [X] quarteirões", "acorda [X] vezes por noite"). É objetivo e reproduzível, e o modelo já reserva espaço para isso.

Devo registrar processos de afastamento ou litígio?

Registrar o fato como informado pelo paciente, sem interpretação, é útil para o contexto. Mantenha o texto factual e restrito ao que interessa ao atendimento.

Menção rápida

Se você quer transformar a conversa da consulta em anamnese estruturada como esta sem digitar tudo depois, dá para conhecer a Solara, escriba clínico com IA que gera a documentação a partir da gravação.