Modelo de anamnese em cuidados paliativos: roteiro completo
Anamnese em cuidados paliativos não é sobre estadiar uma doença — é sobre sintomas, função e o que o paciente e a família entendem e querem para o cuidado. O roteiro abaixo complementa a anamnese da especialidade de base (oncologia, geriatria, clínica médica) com os itens que ela costuma deixar de fora.
Por que cuidados paliativos pedem um roteiro próprio
- O foco é controle de sintomas e qualidade de vida, não apenas diagnóstico e estadiamento.
- A conversa sobre prognóstico e objetivos de cuidado precisa ficar registrada — não só lembrada.
- Rede de suporte (cuidador principal, decisor substituto) é dado clínico, tão relevante quanto um exame físico.
Quem pode atuar em cuidados paliativos
Medicina paliativa é área de atuação reconhecida pelo CFM, vinculada a especialidades de base como clínica médica, cancerologia, geriatria e gerontologia, medicina de família e comunidade, pediatria e anestesiologia — não é uma especialidade com residência direta própria. A titulação passou por atualização nos critérios de formação em anos recentes.
Roteiro para copiar
AVALIAÇÃO INICIAL EM CUIDADOS PALIATIVOS
Data: [DATA]
Diagnóstico(s) de base: [LISTA]
Especialidade de origem do encaminhamento: [EX.: ONCOLOGIA / GERIATRIA / CLÍNICA MÉDICA]
SINTOMAS ATUAIS (escala 0–10 quando aplicável)
Dor: [INTENSIDADE / LOCALIZAÇÃO / CARACTERÍSTICA]
Dispneia: [INTENSIDADE]
Náusea/vômito: [PRESENÇA E INTENSIDADE]
Fadiga: [INTENSIDADE]
Apetite/ingesta: [DESCRIÇÃO]
Sono: [DESCRIÇÃO]
Ansiedade/humor: [DESCRIÇÃO]
Outros sintomas relevantes: [DESCRIÇÃO]
Escala ESAS aplicada: [SIM/NÃO — DATA]
STATUS FUNCIONAL
Palliative Performance Scale (PPS): [VALOR]
Independência para AVDs: [DESCRIÇÃO]
REDE DE SUPORTE
Cuidador principal: [NOME/RELAÇÃO]
Decisor substituto (se paciente perder capacidade): [NOME/RELAÇÃO]
Diretivas antecipadas de vontade registradas: [SIM/NÃO — ONDE]
CONVERSA SOBRE OBJETIVOS DE CUIDADO
Participantes: [LISTA]
Prognóstico discutido: [RESUMO OBJETIVO DO QUE FOI DITO]
Preferências do paciente/família registradas: [RESUMO]
PLANO DE ACOMPANHAMENTO
[RESUMO DO PLANO DEFINIDO EM EQUIPE]
RESPONSÁVEL PELO REGISTRO
[NOME, CRM]
Escalas que valem registrar — não calcular aqui
O roteiro reserva campo para o resultado de escalas validadas como ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) e Palliative Performance Scale (PPS). A aplicação e interpretação seguem o protocolo e a escala oficial da instituição; este modelo só organiza onde o dado entra no registro.
Documentando a conversa sobre objetivos de cuidado
- Quem participou da conversa (paciente, família, equipe).
- O que foi discutido em termos objetivos — prognóstico, preferências, diretivas antecipadas de vontade.
- A decisão registrada, não a opinião pessoal do médico sobre o caso.
Esse é o campo que mais protege o paciente e a equipe depois: uma conversa sobre prognóstico que só ficou verbal é uma conversa que não aconteceu para fins de prontuário.
Erros comuns
- Confundir cuidados paliativos com "não fazer mais nada" — o roteiro é sobre controle ativo de sintomas.
- Não registrar quem é o decisor substituto caso o paciente perca capacidade de decisão.
- Deixar a conversa sobre prognóstico apenas verbal, sem nota correspondente no prontuário.
Perguntas frequentes
Esse roteiro serve só para câncer terminal?
Não. Vale para qualquer doença que ameace a vida e gere sintomas de difícil controle, terminal ou não — insuficiência cardíaca avançada, DPOC grave, demência avançada, entre outras.
Preciso de título em medicina paliativa para usar esse modelo?
Não necessariamente para cuidados paliativos gerais na sua especialidade de base. A área de atuação formal exige título obtido após uma das especialidades vinculadas reconhecidas pelo CFM.
Esse roteiro substitui a anamnese da especialidade de base?
Não — ele complementa. Use junto com o modelo de anamnese em oncologia ou geriatria, por exemplo, focando nos itens de sintoma, função e objetivos de cuidado que a anamnese padrão costuma deixar de fora.
Registrar sintomas, escalas e uma conversa sensível sobre objetivos de cuidado consome tempo que já é escasso. A Solara grava a consulta ou a conversa com a família e organiza o registro no formato que sua equipe usa.