Modelo de anamnese em cirurgia do aparelho digestivo

A anamnese pré-operatória em cirurgia do aparelho digestivo tem um foco que a anamnese clínica geral não cobre bem: antecedentes cirúrgicos abdominais prévios, uso de anticoagulantes, estado nutricional e comorbidades que mudam o risco de uma laparotomia ou de uma via laparoscópica. Um roteiro fixo evita esquecer justamente o dado que muda a conduta no centro cirúrgico.

Por que essa anamnese é diferente

Cirurgia do aparelho digestivo lida com abdome — muitas vezes um abdome já operado antes. Aderências de cirurgias anteriores, hérnias incisionais não diagnosticadas e cicatrizes que indicam procedimentos que o paciente nem lembra de mencionar mudam a estratégia cirúrgica. Some a isso o peso de comorbidades metabólicas e hepáticas na cicatrização e na resposta anestésica, e o motivo de um roteiro específico fica claro: a anamnese genérica de cirurgia geral não força essas perguntas.

Modelo de anamnese (copiar e adaptar)

ANAMNESE PRÉ-OPERATÓRIA — CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO

IDENTIFICAÇÃO
Nome: [NOME] | Idade: [IDADE] | Sexo: [SEXO]
Data: [DATA] | Cirurgião responsável: [NOME]

QUEIXA PRINCIPAL / INDICAÇÃO CIRÚRGICA
[Motivo da indicação, tempo de evolução, diagnóstico de base]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
[Cronologia dos sintomas, exames que levaram à indicação, tratamentos já tentados]

ANTECEDENTES CIRÚRGICOS (ênfase abdominal)
Cirurgias abdominais prévias: [SIM/NÃO — quais, quando, via de acesso]
Intercorrências em cirurgias anteriores (infecção, deiscência, reoperação): [DESCREVER]
Cicatrizes visíveis não relatadas pelo paciente: [DESCREVER NO EXAME FÍSICO]

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Diabetes: [ ] Cardiopatia: [ ] Hepatopatia: [ ] Coagulopatia: [ ]
Doença renal: [ ] Doença pulmonar: [ ] Neoplasia prévia: [ ]
Outras comorbidades relevantes: [DESCREVER]

MEDICAÇÕES EM USO
Anticoagulantes/antiagregantes: [QUAL, DOSE, ÚLTIMA TOMADA, PLANO DE SUSPENSÃO]
Demais medicações de uso contínuo: [LISTAR]

ALERGIAS
[Medicamentosas, látex, outras — ou "nega"]

HÁBITOS
Tabagismo: [CARGA E TEMPO] | Etilismo: [PADRÃO] | Uso de outras substâncias: [DESCREVER]

ESTADO NUTRICIONAL
Peso atual: [ ] Peso habitual: [ ] Perda de peso não intencional (%, período): [ ]
IMC: [ ] Sinais de desnutrição: [ ]

EXAME FÍSICO
Estado geral: [ ]
Abdome: inspeção (cicatrizes, distensão, hérnias), ausculta, palpação
  (dor, massas, visceromegalias), percussão: [DESCREVER]
Ausculta cardiopulmonar: [ ]
Acesso venoso / condições para punção: [ ]

AVALIAÇÃO DE RISCO CIRÚRGICO
Classificação ASA: [ ]
Capacidade funcional (METs): [ ]
Exames complementares relevantes: [LISTAR COM DATA]

PLANO
Procedimento proposto: [ ]
Via de acesso (aberta/laparoscópica): [ ]
Orientações pré-operatórias fornecidas: [ ]
Termo de consentimento assinado: [ ]

Pontos que não podem faltar

Três itens desse modelo são os que mais aparecem em complicações evitáveis quando ficam de fora da anamnese: histórico de cirurgias abdominais anteriores (risco de aderências e conversão de via), uso de anticoagulantes (risco de sangramento se não suspenso a tempo) e estado nutricional (impacto direto em cicatrização e infecção de sítio cirúrgico). A anamnese pré-operatória é só uma etapa da segurança cirúrgica — o checklist completo de sala, incluindo confirmação de sítio e contagem de compressas, está em checklist de cirurgia segura da OMS.

Perguntas frequentes

Essa anamnese substitui a avaliação pré-anestésica?

Não. São complementares: a anamnese cirúrgica foca no procedimento e no órgão-alvo; a avaliação pré-anestésica foca no risco anestésico geral (via aérea, cardiopulmonar). Veja o modelo específico em anamnese pré-anestésica.

Preciso repetir toda a anamnese se o paciente já tem prontuário de cirurgia geral?

Reaproveite o que já está confirmado e validado, mas sempre revalide antecedentes cirúrgicos, medicações em uso e alergias na data mais próxima possível da cirurgia — esses três campos mudam com frequência e são os que mais geram intercorrência quando desatualizados.

Como documentar a suspensão de anticoagulante antes da cirurgia?

Registre o nome do medicamento, a dose, a data da última tomada e a data planejada de reintrodução, com a orientação de quem definiu a conduta (cirurgião, cardiologista ou hematologista, conforme o caso). Esse registro é o que protege a decisão se houver sangramento ou trombose no perioperatório.

Preencher esse roteiro à mão, consulta após consulta, consome um tempo que a agenda cirúrgica raramente sobra. A Solara grava o atendimento e devolve a anamnese já estruturada nesses campos, para revisão e ajuste antes de colar no prontuário — não para substituir o julgamento clínico, só a digitação repetitiva.