Modelo de anamnese em cirurgia de cabeça e pescoço

Massa cervical, disfonia persistente, disfagia — em cirurgia de cabeça e pescoço essas queixas quase sempre se sobrepõem, e o que separa um encaminhamento a tempo de um diagnóstico tardio é a sistemática com que se investiga o risco oncológico na própria anamnese. Um roteiro fixo evita que a carga tabágica, o tempo de evolução de uma rouquidão ou uma perda de peso não intencional passem batido.

Fatores de risco oncológico

Cabeça e pescoço é a área da cirurgia em que a história de risco pesa tanto quanto a queixa atual. Registre sempre:

• Tabagismo: carga em maços-ano, tempo de cessação se ex-tabagista
• Etilismo: frequência e quantidade — a associação com tabagismo multiplica o risco de carcinoma espinocelular de vias aerodigestivas
• Exposição ocupacional (poeira de madeira, solventes, radiação)
• Radioterapia cervical prévia, inclusive na infância
• Infecção por HPV conhecida ou práticas sexuais de risco (relevante para carcinoma de orofaringe)
• História familiar de câncer de cabeça e pescoço ou tireoide

Queixa principal e sinais de alarme

Tempo de evolução é o dado que mais muda a conduta. Investigue especificamente:

• Massa ou nódulo cervical: tempo de aparecimento, crescimento, dor, mobilidade percebida pelo paciente
• Disfonia: acima de 2–3 semanas em adulto, principalmente tabagista, justifica laringoscopia
• Disfagia e odinofagia: para sólidos, líquidos, ou progressiva
• Otalgia reflexa sem achado na otoscopia (sinal indireto de lesão em base de língua, hipofaringe ou laringe)
• Emagrecimento não intencional
• Trismo, parestesia facial ou paralisia de nervo craniano
• Sangramento oral, nasal ou hemoptise

Glândulas salivares e tireoide

• Parótida e submandibular: aumento de volume, dor relacionada à alimentação (sugere obstrução ductal), paralisia facial associada (sinal de malignidade)
• Xerostomia e história de radioterapia ou síndrome sicca
• Tireoide: nódulo palpável, crescimento rápido, rouquidão associada, disfagia por compressão, história pessoal ou familiar de doença tireoidiana

Antecedentes cirúrgicos e biópsias

Cirurgias prévias na região, biópsias já realizadas (com resultado, se disponível), próteses dentárias mal ajustadas ou lesões orais crônicas, e uso de tabaco sem fumaça (rapé, fumo de mascar), que também eleva risco de lesão em mucosa oral.

Exame físico dirigido

Palpação cervical sistemática por níveis ganglionares, inspeção e palpação da cavidade oral e orofaringe, exame da tireoide, avaliação de pares cranianos (especialmente VII e XII) e ausculta/palpação de glândulas salivares. Achado suspeito sem definição clara — massa cervical persistente, disfonia prolongada, lesão oral que não cicatriza em 2–3 semanas — indica encaminhamento para nasofibroscopia, punção ou biópsia, não conduta expectante prolongada.

Modelo de anamnese para copiar

ANAMNESE — CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

Identificação: [nome, idade, profissão]
Queixa principal: [queixa] há [tempo]

FATORES DE RISCO
Tabagismo: [ ] não [ ] sim — carga: [___ maços-ano] [ ] ex-tabagista há [tempo]
Etilismo: [ ] não [ ] sim — padrão: [DESCREVER]
Radioterapia cervical prévia: [ ] não [ ] sim — quando/motivo: [DESCREVER]
Exposição ocupacional: [DESCREVER]
Risco de HPV / prática sexual de risco: [ ] não avaliado [ ] avaliado — [DESCREVER]
História familiar de câncer de cabeça, pescoço ou tireoide: [DESCREVER]

QUEIXA ATUAL
Massa/nódulo cervical: [ ] não [ ] sim — tempo: [___] crescimento: [ ] sim [ ] não
Disfonia: [ ] não [ ] sim — tempo de evolução: [___]
Disfagia/odinofagia: [ ] não [ ] sim — para: [sólidos/líquidos/progressiva]
Otalgia reflexa (otoscopia normal): [ ] não [ ] sim
Emagrecimento não intencional: [ ] não [ ] sim — [___ kg em ___ meses]
Trismo/parestesia/paralisia facial: [ ] não [ ] sim
Sangramento oral/nasal/hemoptise: [ ] não [ ] sim

GLÂNDULAS SALIVARES E TIREOIDE
Aumento de parótida/submandibular: [DESCREVER]
Xerostomia: [ ] não [ ] sim
Nódulo tireoidiano palpável: [ ] não [ ] sim — crescimento: [DESCREVER]

ANTECEDENTES
Cirurgias prévias na região: [DESCREVER]
Biópsias realizadas (com resultado, se houver): [DESCREVER]
Lesão oral crônica / prótese mal ajustada: [DESCREVER]

EXAME FÍSICO
Palpação cervical por níveis: [DESCREVER]
Cavidade oral/orofaringe: [DESCREVER]
Tireoide: [DESCREVER]
Pares cranianos (VII, XII): [DESCREVER]

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA E CONDUTA
[REGISTRAR conforme avaliação clínica]

Transcrever esse roteiro à mão em cada consulta consome tempo que poderia ir para o exame físico ou para a palpação cervical cuidadosa. A Solara grava a consulta e organiza a anamnese nesse formato automaticamente, deixando o médico só revisar e ajustar antes de assinar.

Perguntas frequentes

Toda massa cervical em adulto precisa de investigação oncológica?

Massa cervical persistente por mais de 2–3 semanas em adulto, especialmente tabagista ou etilista, deve ser investigada até prova em contrário — a regra prática usada na especialidade é tratar como neoplásica até se afastar essa hipótese.

Disfonia leve após um resfriado já justifica laringoscopia?

Não de imediato. Disfonia associada a infecção de vias aéreas superiores costuma resolver em até duas a três semanas. O sinal de alerta é a persistência além desse prazo, principalmente em paciente tabagista.

Otalgia com otoscopia normal pode ser descartada como sem importância?

Não. Otalgia reflexa é um sintoma clássico de lesão em áreas distantes do ouvido — base de língua, hipofaringe, laringe — e exige investigação direcionada mesmo com exame otológico normal.