Modelo de anamnese em otorrinolaringologia: roteiro ORL

Ouvido, nariz e garganta raramente aparecem isolados na queixa do paciente — otalgia vem com hipoacusia, obstrução nasal vem com roncos, rouquidão vem com pigarro. Um roteiro fixo de anamnese ORL evita perder achados que mudam a conduta, como otorreia unilateral persistente ou disfonia que passa de duas semanas.

Identificação e queixa principal

Registre idade, profissão (exposição a ruído, poeira, produtos químicos, uso profissional da voz) e tabagismo — três dados que mudam o peso diagnóstico de queixas ORL. Descreva a queixa principal com tempo de evolução, já que a diferença entre "há 3 dias" e "há 3 meses" direciona toda a investigação.

Ouvido

• Otalgia: uni ou bilateral, contínua ou em crise, relação com deglutição ou mastigação
• Hipoacusia: início súbito ou progressivo, uni ou bilateral
• Zumbido: contínuo ou pulsátil, unilateral (sinal de alerta)
• Otorreia: características da secreção, relação com entrada de água
• Vertigem ou tontura: rotatória vs. desequilíbrio, gatilhos posicionais
• Prurido e sensação de ouvido "tampado"

Nariz e seios paranasais

• Obstrução nasal: uni ou bilateral, alternante, fatores que pioram
• Rinorreia: anterior ou posterior, aspecto da secreção
• Espirros e prurido nasal (sugerem componente alérgico)
• Hiposmia ou anosmia
• Epistaxe: frequência, lado, fatores desencadeantes
• Dor ou pressão facial, cefaleia associada

Garganta, laringe e pescoço

• Odinofagia e disfagia: para sólidos, líquidos ou ambos
• Disfonia: tempo de evolução — acima de 2 semanas em adulto pede laringoscopia
• Pigarro, tosse crônica, sensação de globus
• Ronco e pausas respiratórias referidas por acompanhante (rastreio de apneia)
• Nódulos ou massas cervicais percebidas pelo paciente

Antecedentes relevantes

Alergias respiratórias, cirurgias otológicas ou nasais prévias, radioterapia cervical, exposição ocupacional a ruído, tabagismo e etilismo (fatores de risco para neoplasias de vias aerodigestivas) e uso de medicações ototóxicas.

Exame físico dirigido

Otoscopia bilateral (conduto, membrana timpânica, presença de secreção), rinoscopia anterior (mucosa, septo, cornetos), oroscopia e orofaringoscopia (amígdalas, úvula, mobilidade do palato), palpação de cadeias cervicais e glândulas salivares, e avaliação simples da voz. Achados que não fecham diagnóstico na anamnese e no exame básico — disfonia persistente, massa cervical, otorreia com odor fétido — indicam encaminhamento para nasofibroscopia ou audiometria, não conduta empírica prolongada.

Modelo de anamnese ORL para copiar

ANAMNESE OTORRINOLARINGOLÓGICA

Identificação: [nome, idade, profissão]
Queixa principal: [queixa] há [tempo]

OUVIDO
Otalgia: [ ] ausente [ ] presente — lado: [ ] direito [ ] esquerdo [ ] bilateral
Hipoacusia: [ ] não [ ] sim — início: [súbito/progressivo]
Zumbido: [ ] não [ ] sim — [contínuo/pulsátil]
Otorreia: [ ] não [ ] sim — características: [DESCREVER]
Vertigem/tontura: [ ] não [ ] sim — [rotatória/desequilíbrio], gatilho: [DESCREVER]

NARIZ E SEIOS PARANASAIS
Obstrução nasal: [ ] não [ ] sim — [uni/bilateral, alternante]
Rinorreia: [ ] não [ ] sim — [anterior/posterior], aspecto: [DESCREVER]
Espirros/prurido nasal: [ ] não [ ] sim
Hiposmia/anosmia: [ ] não [ ] sim
Epistaxe: [ ] não [ ] sim — frequência: [DESCREVER]

GARGANTA, LARINGE E PESCOÇO
Odinofagia/disfagia: [ ] não [ ] sim — para: [sólidos/líquidos]
Disfonia: [ ] não [ ] sim — tempo de evolução: [DIAS/SEMANAS]
Pigarro/tosse crônica: [ ] não [ ] sim
Ronco/pausas respiratórias (relato de terceiros): [ ] não [ ] sim
Massa cervical percebida: [ ] não [ ] sim — localização: [DESCREVER]

ANTECEDENTES
Alergias respiratórias: [DESCREVER]
Cirurgias prévias (otológicas/nasais): [DESCREVER]
Tabagismo/etilismo: [DESCREVER]
Exposição ocupacional a ruído/produtos químicos: [DESCREVER]

EXAME FÍSICO
Otoscopia D: [DESCREVER] | E: [DESCREVER]
Rinoscopia anterior: [DESCREVER]
Oroscopia/orofaringoscopia: [DESCREVER]
Palpação cervical: [DESCREVER]

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA E CONDUTA
[REGISTRAR conforme avaliação clínica]

Preencher esse roteiro item por item na mão consome tempo que poderia ir para o exame físico. A Solara grava a consulta e organiza a anamnese nesse formato automaticamente, deixando o modelo pronto para revisão e ajuste.

Perguntas frequentes

Otoscopia normal descarta todas as causas de otalgia?

Não. Otalgia referida (dor que se origina em dente, ATM, faringe ou coluna cervical e é percebida no ouvido) é comum e cursa com otoscopia normal — por isso a anamnese precisa investigar áreas fora do ouvido antes de fechar o caso como "otalgia sem causa aparente".

Disfonia de poucos dias já precisa de encaminhamento para laringoscopia?

Na maioria dos casos não — disfonia aguda associada a IVAS costuma resolver em até duas semanas. O sinal de alerta que justifica encaminhamento é disfonia persistente além desse prazo, principalmente em tabagistas.

Como diferenciar rinite alérgica de rinossinusite só pela história?

Prurido nasal, espirros em salva e piora com alérgenos específicos apontam para rinite alérgica. Dor/pressão facial, secreção purulenta e hiposmia associada falam mais a favor de rinossinusite — mas a distinção definitiva, quando há dúvida, depende do exame físico e, se necessário, de exame de imagem.