Modelo de anamnese de cirurgia cardiovascular

Cirurgião cardiovascular e cardiologista clínico não fazem a mesma pergunta na consulta. A anamnese pré-operatória de cirurgia cardiovascular precisa registrar histórico isquêmico, valvar e de arritmia com detalhe suficiente para orientar a equipe de anestesia, a estratificação de risco e o planejamento da internação — sem simplesmente repetir o que já está no prontuário do cardiologista assistente.

Identificação e motivo da indicação

• Nome, idade, procedência (ambulatorial, internado, transferência)
• Cirurgia indicada (revascularização miocárdica, troca valvar, correção de aneurisma de aorta, etc.)
• Médico assistente que indicou e resumo do racional clínico

Histórico cardiovascular

• Diagnóstico de base (DAC, valvopatia, cardiomiopatia, aneurisma)
• Classe funcional NYHA e classe de angina (CCS) no momento da avaliação
• Internações prévias por descompensação, IAM ou AVC
• Procedimentos cardíacos anteriores (angioplastia, stent, cirurgia prévia, troca valvar prévia)
• Arritmias conhecidas e uso de marcapasso ou CDI

Comorbidades e fatores de risco

• HAS, DM (tipo e controle), dislipidemia, tabagismo (carga e tempo de cessação)
• Doença renal crônica (estágio, diálise), DPOC, doença vascular periférica
• Obesidade, fragilidade, mobilidade reduzida
• AVC prévio ou doença carotídea conhecida

Medicações em uso — atenção especial

Liste todas as medicações com horário da última dose, com destaque para:

• Antiagregantes plaquetários (AAS, clopidogrel, ticagrelor)
• Anticoagulantes (varfarina, DOACs)
• Betabloqueadores, IECA/BRA, diuréticos, estatinas
• Insulina e hipoglicemiantes orais

A decisão de suspender ou fazer ponte terapêutica é da equipe cirúrgica e anestésica — a anamnese só precisa registrar com precisão o que o paciente toma e desde quando, sem prescrever conduta.

Exames prévios relevantes

• Cateterismo cardíaco / cinecoronariografia (data e achados)
• Ecodopplercardiograma (função, valvas, dimensões)
• Teste ergométrico ou cintilografia miocárdica
• Doppler de carótidas, função renal e função pulmonar quando indicado

Exame físico direcionado

• Ausculta cardíaca e pulmonar, pulsos periféricos, sinais de ICC (turgência jugular, edema, estertores)
• Sítios de acesso vascular prévio (fístulas, cateteres, veia safena disponível para enxerto)
• Estado nutricional e funcional

Estratificação de risco cirúrgico

EuroSCORE II e STS Score são os escores mais usados para estimar risco de mortalidade em cirurgia cardíaca, combinando idade, função ventricular, comorbidades e urgência do procedimento. A anamnese completa é o que alimenta esses cálculos — por isso vale registrar cada item, mesmo o que parece redundante com o prontuário do cardiologista.

Modelo copiável

ANAMNESE PRÉ-OPERATÓRIA — CIRURGIA CARDIOVASCULAR

Paciente: [NOME]  Idade: [XX]  Procedência: [AMBULATORIAL/INTERNADO]
Cirurgia indicada: [PROCEDIMENTO]
Médico assistente: [NOME]

HISTÓRICO CARDIOVASCULAR
Diagnóstico de base: [DAC/VALVOPATIA/CARDIOMIOPATIA/OUTRO]
Classe funcional NYHA: [I/II/III/IV]  Angina (CCS): [I/II/III/IV]
Procedimentos cardíacos prévios: [ANGIOPLASTIA/STENT/CIRURGIA — DATAS]
Arritmias / dispositivos: [MARCAPASSO/CDI/NENHUM]

COMORBIDADES
HAS: [ ]  DM: [ ] tipo/controle: [___]  Dislipidemia: [ ]
Tabagismo: [ ] carga: [___] cessação: [___]
DRC: [ ] estágio/diálise: [___]  DPOC: [ ]  DVP: [ ]
AVC prévio / doença carotídea: [___]

MEDICAÇÕES EM USO (com última dose)
Antiagregantes: [___]
Anticoagulantes: [___]
Outras: [___]

EXAMES PRÉVIOS
Cateterismo: [DATA/ACHADOS]
Ecocardiograma: [DATA/ACHADOS]
Outros: [___]

EXAME FÍSICO DIRECIONADO
Ausculta CV/pulmonar: [___]
Pulsos / sinais de ICC: [___]
Acesso vascular prévio: [___]

OBSERVAÇÕES / ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
[___]

Perguntas frequentes

Esse modelo substitui a avaliação pré-anestésica?

Não. São complementares — veja o modelo de anamnese pré-anestésica para os itens específicos de risco anestésico. A anamnese cirúrgica foca no histórico cardiovascular e no racional da indicação.

É obrigatório calcular EuroSCORE II ou STS Score em toda cirurgia?

Não há exigência formal para todo caso — a decisão de aplicar um ou outro escore é da equipe cirúrgica, conforme protocolo do serviço. O importante é que a anamnese registre os dados que alimentam esses cálculos.

Documentar essa anamnese à mão, sob pressão de agenda cirúrgica cheia, é onde detalhe se perde. A Solara grava a consulta e organiza a anamnese estruturada por tópico, deixando o cirurgião livre para examinar o paciente em vez de digitar.