Modelo de anamnese em cirurgia de coluna: roteiro pronto

A anamnese de cirurgia de coluna precisa separar dor axial de dor radicular, registrar déficit neurológico com data de início e documentar sinais de alarme. O resto (comorbidades, medicações, risco cirúrgico) segue a lógica pré-operatória. Segue um roteiro para copiar e adaptar.

O que organizar antes de preencher

Em coluna, a ordem da história muda a leitura do caso. Três perguntas orientam tudo:

1. Onde dói e para onde irradia? Dor axial isolada e dor com irradiação em dermátomo têm raciocínios diferentes.
2. Há déficit neurológico, e ele é novo ou progressivo? Data de início e velocidade de piora importam para a documentação.
3. Há sinais de alarme? Registre explicitamente a presença ou a ausência de cada um.

Documente sempre a ausência dos sinais de alarme, não só a presença. É o que protege o registro e orienta quem lê depois.

Sinais de alarme a perguntar e registrar

• Disfunção esfincteriana (retenção, incontinência) ou anestesia em sela.
• Déficit motor progressivo.
• Febre, uso de drogas injetáveis, imunossupressão ou procedimento recente (suspeita infecciosa).
• Antecedente de neoplasia, perda de peso inexplicada.
• Trauma relevante, osteoporose, uso crônico de corticoide.
• Dor noturna ou sem alívio ao repouso.

Modelo de anamnese para copiar

ANAMNESE – CIRURGIA DE COLUNA

Paciente: [NOME]   Idade: [IDADE]   Profissão: [PROFISSÃO]
Data: [DD/MM/AAAA]   Encaminhado por: [NOME / SERVIÇO]

QUEIXA PRINCIPAL
[Palavras do paciente] – há [TEMPO]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Região: [CERVICAL / TORÁCICA / LOMBAR / SACRAL]
Início: [INSIDIOSO / TRAUMÁTICO / APÓS ESFORÇO] em [DATA]
Dor axial: [SIM/NÃO]  Intensidade (EVA 0–10): [VALOR]
Dor radicular: [SIM/NÃO]  Trajeto: [MMSS/MMII – LADO – DERMÁTOMO]
Fatores de piora: [SENTAR / FLEXÃO / TOSSE / MARCHA]
Fatores de alívio: [REPOUSO / POSIÇÃO / MEDICAÇÃO]
Claudicação neurogênica: [SIM/NÃO] – perímetro de marcha: [m/quarteirões]
Parestesias / fraqueza: [DESCREVER, LADO, INÍCIO]
Evolução: [ESTÁVEL / PROGRESSIVA / EM MELHORA]

SINAIS DE ALARME
Esfíncteres: [SEM ALTERAÇÃO / DESCREVER]
Anestesia em sela: [AUSENTE/PRESENTE]
Febre / infecção recente: [AUSENTE/PRESENTE]
Neoplasia prévia / perda de peso: [AUSENTE/PRESENTE]
Trauma: [AUSENTE/PRESENTE]

TRATAMENTOS PRÉVIOS
Fisioterapia: [SIM/NÃO – TEMPO]
Infiltrações: [SIM/NÃO – DATAS]
Medicações usadas: [CLASSES, TEMPO, RESPOSTA]
Cirurgias de coluna prévias: [NÃO / TIPO E DATA]

ANTECEDENTES
Comorbidades: [HAS / DM / OSTEOPOROSE / OUTRAS]
Medicações em uso (anticoagulantes/antiagregantes): [LISTA]
Alergias: [LISTA]
Tabagismo: [NÃO / MAÇOS-ANO]
Cirurgias e anestesias prévias / complicações: [DESCREVER]

EXAME FÍSICO
Marcha: [DESCREVER]   Postura / alinhamento: [DESCREVER]
Palpação / mobilidade: [DESCREVER]
Força (0–5) por miótomo: [MMSS D/E | MMII D/E]
Sensibilidade por dermátomo: [DESCREVER]
Reflexos: [BICIPITAL / TRICIPITAL / PATELAR / AQUILEU]
Sinais: [LASÈGUE / SPURLING / HOFFMANN / BABINSKI – RESULTADOS]

EXAMES DE IMAGEM
[RM / TC / RX DINÂMICO – DATA E ACHADOS RELEVANTES]

CAPACIDADE FUNCIONAL
[ESCALA USADA, EX. ODI / NDI – PONTUAÇÃO, SE APLICADA]

IMPRESSÃO / PLANO
[HIPÓTESE DIAGNÓSTICA E PLANO CONFORME JULGAMENTO DO MÉDICO]

Checklist de pré-operatório documentado

• Lateralidade e nível relacionados à queixa e à imagem.
• Anticoagulantes e antiagregantes listados.
• Alergias, incluindo látex e antibióticos.
• Intercorrências anestésicas prévias.
• Termo de consentimento específico do procedimento.
• Déficits neurológicos prévios registrados antes da cirurgia.

Registrar o exame neurológico pré-operatório completo é o que permite comparar o pós-operatório com segurança.

Perguntas frequentes

Preciso aplicar escala funcional na anamnese?

Não é obrigatório, mas facilita a comparação no seguimento. Escolha uma escala (por exemplo, ODI para lombar ou NDI para cervical), mantenha a mesma ao longo do acompanhamento e registre a data.

Como documentar dor com déficit leve e pouco objetivo?

Descreva o que foi observado no exame, com força graduada de 0 a 5 e o dermátomo, sem interpretar além do achado. Evite termos vagos como "discreta fraqueza"; prefira grau e músculo.

A imagem entra na anamnese ou no relatório à parte?

Registre na anamnese o que é relevante para a decisão (nível, achado, data) e mantenha o laudo completo anexado ao prontuário. Assim a correlação clínico-radiológica fica explícita.

Menos digitação

Com a Solara, você grava a consulta e recebe a anamnese estruturada nesse formato, para revisar e ajustar antes de assinar.