Modelo de anamnese em cirurgia da mão: roteiro pronto

Avaliar uma queixa de mão ou punho exige história ocupacional detalhada, mecanismo de trauma e exame funcional específico — informações que uma anamnese ortopédica genérica não captura bem. Este roteiro cobre os pontos que a cirurgia da mão, especialidade reconhecida pelo CFM desde 2007, precisa registrar para não perder achados que mudam a indicação cirúrgica.

Por que a anamnese de mão precisa de campos próprios

A mão combina estruturas ósseas, tendíneas, nervosas e vasculares em pouco espaço, e a queixa raramente se resolve sem detalhar três coisas: o mecanismo exato do trauma (ou o início e progressão, se for queixa não traumática), a mão dominante do paciente e o impacto funcional na atividade ocupacional. Faltando qualquer um desses três eixos, o encaminhamento chega incompleto ao cirurgião de mão.

Roteiro de anamnese em cirurgia da mão

ANAMNESE – CIRURGIA DA MÃO

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: [NOME]  Idade: [IDADE]  Profissão/ocupação: [OCUPAÇÃO]
Mão dominante: [DIREITA/ESQUERDA]  Mão acometida: [DIREITA/ESQUERDA/BILATERAL]

2. QUEIXA PRINCIPAL E HDA
Queixa principal: [DESCRIÇÃO EM POUCAS PALAVRAS]
Se traumática: mecanismo do trauma [ESMAGAMENTO/CORTE/QUEDA/TORÇÃO/OUTRO],
  data e hora do evento, ambiente (trabalho, doméstico, esporte, trânsito),
  primeiro atendimento realizado [SIM/NÃO — ONDE]
Se não traumática: início dos sintomas, progressão [AGUDA/INSIDIOSA],
  fatores de piora e melhora, relação com movimento repetitivo/ocupação

3. SINTOMAS ASSOCIADOS
Dor: localização, irradiação, escala 0–10
Parestesia/dormência: território [MEDIANO/ULNAR/RADIAL/DIFUSO]
Fraqueza ou perda de força: [PARA QUE MOVIMENTO/PREENSÃO]
Deformidade visível: [SIM/NÃO — DESCREVER]
Limitação de movimento: [QUAIS DEDOS/ARTICULAÇÕES]

4. ANTECEDENTES
Cirurgias prévias na mão/punho: [SIM/NÃO — QUAL, QUANDO]
Doenças associadas: diabetes, artrite reumatoide, gota, hipotireoidismo
Uso de imobilização prévia: [SIM/NÃO — TEMPO]
Tabagismo: [SIM/NÃO]

5. HISTÓRIA OCUPACIONAL E FUNCIONAL
Atividade que exige da mão: [DESCRIÇÃO]
Afastamento do trabalho: [SIM/NÃO — DESDE QUANDO]
Impacto em atividades de vida diária: [DESCRIÇÃO]

6. EXAME FÍSICO DIRECIONADO
Inspeção: edema, equimose, deformidade, coloração, trofismo
Palpação: pontos dolorosos, crepitação
Mobilidade ativa e passiva por dedo/articulação
Força de preensão (comparar com o lado contralateral)
Sensibilidade: discriminação de dois pontos, território nervoso
Perfusão: teste de Allen, enchimento capilar
Testes especiais aplicáveis: [FINKELSTEIN/PHALEN/TINEL/OUTRO]

7. EXAMES COMPLEMENTARES SOLICITADOS/REVISADOS
[RADIOGRAFIA/ULTRASSONOGRAFIA/RESSONÂNCIA/ELETRONEUROMIOGRAFIA]

8. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA E CONDUTA
Hipótese(s): [DESCRIÇÃO]
Conduta proposta: [CONSERVADORA/CIRÚRGICA — A DEFINIR EM CONSULTA]

O que costuma faltar em anamneses genéricas

Três lacunas aparecem com frequência em encaminhamentos: não registrar a mão dominante (essencial para estimar o impacto funcional real), não descrever o mecanismo do trauma com detalhe suficiente para estimar a energia envolvida, e não comparar achados de força e sensibilidade com o lado contralateral. Documentar esses três pontos já reduz boa parte das solicitações de reavaliação.

Perguntas frequentes

A anamnese de cirurgia da mão substitui a avaliação ortopédica geral?

Não. Ela complementa o modelo de anamnese em ortopedia com os campos específicos de mão e punho — mecanismo detalhado do trauma, território nervoso e testes especiais — que a avaliação ortopédica ampla não teria espaço para detalhar.

Preciso classificar a lesão por zonas (ex.: zonas de Verdan) já na anamnese inicial?

Não é obrigatório no primeiro atendimento. O registro do mecanismo do trauma e do exame funcional já orienta a conduta; a classificação topográfica detalhada costuma ser feita pelo cirurgião de mão na avaliação especializada ou no planejamento cirúrgico.

Casos não traumáticos (túnel do carpo, Dupuytren, tendinites) seguem o mesmo roteiro?

Sim, com ajuste no item 2: em vez de mecanismo de trauma, descreva início, progressão e fatores de piora/melhora. Os demais blocos — sintomas associados, antecedentes, exame funcional — se aplicam igual.

Preencher esse roteiro na hora da consulta consome tempo que poderia ir para o exame físico; a Solara transcreve a anamnese durante o atendimento e organiza esses campos na evolução, deixando a conferência dos achados por conta do médico.