Modelo de anamnese em cirurgia plástica: roteiro pronto

Paciente de cirurgia plástica chega com uma queixa que raramente é só estética: expectativa, autoimagem e histórico cirúrgico pesam tanto quanto o exame físico. Um roteiro de anamnese que force essas três frentes por escrito reduz insatisfação pós-operatória e protege o prontuário em caso de questionamento posterior.

Por que a anamnese aqui pesa mais que em outras especialidades

Cirurgia plástica — estética ou reparadora — tem uma particularidade: o resultado é julgado pelo paciente, não só pela ausência de complicação. Isso muda o que precisa estar documentado. Além dos itens clínicos de qualquer avaliação pré-operatória (comorbidades, medicações, alergias), entram expectativa declarada, histórico psicológico relevante e histórico cirúrgico/anestésico prévio — cicatrização, queloide, intercorrência anestésica.

O que o roteiro precisa cobrir

• Motivo da consulta e expectativa: o que o paciente busca, em palavras dele — registrar literalmente ajuda se houver divergência futura sobre o que foi prometido.
• Histórico cirúrgico e anestésico: cirurgias prévias, tipo de cicatrização (queloide, hipertrófica), intercorrências anestésicas em si ou família.
• Comorbidades e hábitos: diabetes, hipertensão, tabagismo (relevante para cicatrização e necrose de retalho), uso de álcool.
• Medicações e suplementos: anticoagulantes, antiagregantes, anti-inflamatórios, suplementos com efeito sobre coagulação (alho, ginkgo, ômega-3 em dose alta).
• Alergias: a medicamentos, látex, fios de sutura, curativos.
• Exame físico direcionado: à região de interesse, com registro objetivo (assimetrias, cicatrizes, trofismo) — isso é prova documental do estado pré-operatório.
• Uso de imagem: se o paciente autoriza fotografia clínica para prontuário, e em que termos.

Modelo para copiar

ANAMNESE — CIRURGIA PLÁSTICA

Identificação: [nome, idade, profissão]
Data: [DATA]

MOTIVO DA CONSULTA
Queixa/objetivo declarado pelo paciente: [transcrever com as palavras do paciente]
Expectativa quanto ao resultado: [descrição]
Desde quando pensa em realizar o procedimento: [tempo]

HISTÓRICO CIRÚRGICO E ANESTÉSICO
Cirurgias prévias: [quais, quando]
Tipo de cicatrização observado: [normal / hipertrófica / queloide]
Intercorrência anestésica pessoal ou familiar: [sim/não — detalhar]

ANTECEDENTES PESSOAIS
Comorbidades: [DM, HAS, doença tireoidiana, coagulopatia, outras]
Tabagismo: [carga tabágica, tempo de cessação se aplicável]
Etilismo: [frequência]
Atividade física: [tipo, frequência]

MEDICAÇÕES E SUPLEMENTOS EM USO
[nome, dose, frequência — atenção a anticoagulantes/antiagregantes/suplementos]

ALERGIAS
Medicamentosas: [quais]
Látex/fios/curativos: [sim/não]

HISTÓRICO GINECOLÓGICO (quando aplicável)
Gestações prévias, amamentação, uso de contraceptivo: [detalhar]

EXAME FÍSICO DIRECIONADO
Região de interesse: [descrição objetiva — assimetrias, trofismo, cicatrizes prévias]
Peso/altura/IMC: [valores]

REGISTRO FOTOGRÁFICO
Autorização para fotografia clínica: [sim/não — termo específico assinado em anexo]

CONDUTA
[encaminhamentos, exames solicitados, retorno]

Expectativa e consentimento: dois registros, não um só

Anamnese e termo de consentimento informado são documentos diferentes e complementares. A anamnese registra o que o paciente relatou e o que foi encontrado ao exame; o termo de consentimento registra o que foi explicado sobre riscos, alternativas e resultado esperado. Nenhum substitui o outro — e ambos precisam existir antes do procedimento.

Vale reforçar no prontuário quando a expectativa relatada parecer desproporcional ao que a técnica permite entregar: esse é exatamente o tipo de anotação que evita mal-entendido documentado tardiamente, só depois que já virou reclamação.

Escrever esse roteiro à mão em toda consulta consome tempo que poderia ir para o exame físico. Ferramentas como a Solara (/) gravam a consulta e organizam a anamnese nesse formato automaticamente, deixando o médico livre para conduzir a conversa sobre expectativa — que é onde mais vale a atenção nessa especialidade.

Perguntas frequentes

Preciso registrar a expectativa do paciente com as palavras exatas dele?

Sim, sempre que possível. Uma expectativa transcrita literalmente ("quero ficar como eu era aos 20 anos") é mais útil como prova de alinhamento (ou desalinhamento) de expectativa do que uma paráfrase do médico.

Tabagismo entra na anamnese ou só no termo de consentimento?

Nos dois. Na anamnese porque é dado clínico (afeta cicatrização e risco de necrose); no termo porque o risco aumentado precisa estar explicitado como informação dada ao paciente antes da decisão.

O registro fotográfico substitui a anamnese escrita?

Não. A foto documenta o estado físico; não substitui o relato de expectativa, histórico e exame físico descritos em texto.