Modelo de anamnese em endocrinologia pediátrica: roteiro

A anamnese em endocrinologia pediátrica gira em torno de duas perguntas: a criança está crescendo e amadurecendo no ritmo esperado para a família dela? O modelo abaixo reúne os dados que permitem responder, com espaço para curvas, Tanner e estatura dos pais.

O que não pode faltar

Crescimento e puberdade só têm sentido em série e em contexto familiar. Por isso a anamnese precisa de medidas anteriores (cadernetas, consultas prévias), estatura dos pais e idade da menarca da mãe e da puberdade do pai, além de história perinatal e nutricional.

• Crescimento: peso e comprimento ao nascer, velocidade de crescimento percebida, cadernetas com curvas anteriores.
• Puberdade: idade de início das mudanças, sequência dos eventos, menarca (quando aplicável), sinais de puberdade precoce ou atrasada.
• Alimentação e sono: padrão alimentar, ingestão hídrica, sono, atividade física, tempo de tela.
• Sintomas endócrinos: poliúria, polidipsia, cansaço, intolerância ao frio ou calor, constipação, cefaleia, alterações visuais.
• Medicamentos: uso atual ou prévio de corticoide e outros fármacos que interferem no crescimento.
• Antecedentes familiares: diabetes, doença tireoidiana, obesidade, baixa estatura, puberdade atrasada, doenças autoimunes.

Modelo para copiar

IDENTIFICAÇÃO
Nome: [NOME] | DN: [DD/MM/AAAA] | Idade: [ANOS E MESES] | Sexo: [SEXO]
Informante: [RESPONSÁVEL] | Encaminhado por: [ORIGEM]

QUEIXA PRINCIPAL
[Descrição nas palavras do responsável]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Início e evolução: [DESCREVER]
Percepção da família sobre crescimento: [MAIS BAIXO/MAIS ALTO/RITMO LENTO]
Dados de medidas anteriores (data / peso / estatura): [LISTAR]
Sintomas associados: poliúria [S/N] | polidipsia [S/N] | cefaleia [S/N] | alteração visual [S/N]
Fadiga/intolerância térmica/constipação: [S/N]

HISTÓRIA GESTACIONAL E NEONATAL
IG: [SEMANAS] | Peso: [G] | Comprimento: [CM] | Adequado para IG: [S/N]
Intercorrências: [DESCREVER] | Triagem neonatal (teste do pezinho): [RESULTADO]
Hipoglicemia neonatal / icterícia prolongada / micropênis / criptorquidia: [S/N]

PUBERDADE
Início das mudanças: [IDADE] | Telarca/pubarca/aumento testicular: [IDADE]
Menarca: [IDADE/NÃO OCORREU] | Odor axilar/acne: [S/N]
Estirão de crescimento percebido: [S/N]

ALIMENTAÇÃO, SONO E ATIVIDADE
Padrão alimentar: [DESCREVER] | Sono: [HORAS] | Atividade física: [DESCREVER]
Tempo de tela: [HORAS/DIA]

ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenças crônicas, cirurgias, internações: [LISTAR]
Medicamentos (corticoide, outros): [LISTAR] | Alergias: [LISTAR]
Vacinação: [EM DIA/PENDENTE]

ANTECEDENTES FAMILIARES
Estatura da mãe: [CM] | Estatura do pai: [CM] | Alvo familiar: [CM]
Menarca da mãe: [IDADE] | Puberdade do pai: [PRECOCE/NORMAL/TARDIA]
Diabetes, tireoide, obesidade, autoimunidade: [S/N, PARENTESCO]

EXAME FÍSICO
Peso: [KG] (P[ ]) | Estatura: [CM] (P[ ]) | IMC: [VALOR] (P[ ])
Envergadura: [CM] | Segmento superior/inferior: [RAZÃO]
PA: [MMHG] | FC: [BPM]
Fácies/proporções corporais/dismorfismos: [DESCREVER]
Tireoide: [DESCREVER] | Pele (acantose, estrias): [DESCREVER]
Tanner: mamas/genitais [ESTÁGIO] | pelos pubianos [ESTÁGIO] | volume testicular [ML]
Campos visuais/fundo de olho (se indicado): [DESCREVER]

IMPRESSÃO E PLANO DE INVESTIGAÇÃO
[HIPÓTESES] | Exames solicitados: [LISTAR] | Retorno: [PRAZO]

Dicas de registro

Meça sempre com técnica padronizada (estadiômetro ou régua antropométrica em lactentes) e registre o instrumento. Registre os percentis com a curva usada, já que a referência influencia a leitura. Anote a fonte dos dados anteriores (caderneta, prontuário de outro serviço), pois medidas de origem diferente nem sempre são comparáveis.

Perguntas frequentes

Como registrar a estatura-alvo familiar?

Anote a estatura de cada genitor, de preferência medida e não apenas referida, e indique a fórmula ou a curva que você usou para calcular o alvo. Se a estatura foi só informada, escreva "referida".

Preciso do estadiamento de Tanner em toda consulta?

Em avaliação de crescimento e puberdade, sim. Registre separadamente mamas ou genitais e pelos pubianos, com volume testicular quando couber, para permitir comparar a evolução entre consultas.

Posso usar este modelo para adolescentes?

Serve, mas na adolescência vale incluir conversa reservada e aspectos de sigilo, como no modelo de anamnese de hebiatria.

Menos digitação, mais consulta

Com a Solara você grava a consulta e recebe o rascunho estruturado nesse formato para revisar e assinar. Veja em solara.doctor.