Modelo de anamnese em transplante: roteiro pré e pós

A anamnese em transplante tem dois momentos distintos: a avaliação do candidato e o seguimento do receptor. O que muda é o foco. No pré, você documenta a doença de base, as comorbidades e as contraindicações. No pós, a imunossupressão, as infecções, a rejeição e a adesão. Segue um roteiro para cada fase, para copiar e adaptar ao seu serviço.

Estrutura geral

Independentemente do órgão (rim, fígado, coração, pulmão, medula), a história se organiza em blocos:

• Doença de base e tempo de evolução, incluindo terapia substitutiva (por exemplo, diálise) quando houver.
• Comorbidades e fatores de risco cardiovasculares, infecciosos e neoplásicos.
• Histórico infeccioso e vacinal, que muda a condução do pré-transplante.
• Aspectos psicossociais e adesão, que costumam pesar nos critérios de avaliação das equipes.
• Medicações em uso, com atenção às interações com imunossupressores.

A inscrição em lista e os critérios de alocação seguem as normas do Sistema Nacional de Transplantes, do Ministério da Saúde. Consulte o texto vigente em gov.br antes de citar regras específicas no seu protocolo.

Modelo de anamnese pré-transplante

ANAMNESE – AVALIAÇÃO PRÉ-TRANSPLANTE

Paciente: [NOME]   Idade: [IDADE]   Data: [DD/MM/AAAA]
Órgão: [RIM / FÍGADO / CORAÇÃO / PULMÃO / OUTRO]
Tipo de doador previsto: [FALECIDO / VIVO – RELAÇÃO]
Serviço de origem: [NOME]

DOENÇA DE BASE
Diagnóstico: [DIAGNÓSTICO]   Início: [DATA]
Evolução e descompensações: [DESCREVER]
Terapia substitutiva / suporte atual: [TIPO, INÍCIO, ACESSO]
Complicações: [LISTA]

COMORBIDADES
Cardiovasculares: [HAS / DAC / ICC / OUTRAS]
Metabólicas: [DM / DISLIPIDEMIA / OBESIDADE]
Neoplasias prévias: [NÃO / TIPO, DATA, TRATAMENTO]
Doença pulmonar / hepática / renal associadas: [DESCREVER]

INFECÇÕES E VACINAS
Hepatites B e C, HIV, CMV, EBV, tuberculose (história e contatos): [DESCREVER]
Infecções graves ou recorrentes: [DESCREVER]
Situação vacinal: [ESQUEMAS E DATAS]

CIRURGIAS, TRANSFUSÕES E GESTAÇÕES
Cirurgias abdominais/torácicas prévias: [LISTA]
Transfusões prévias: [NÃO / NÚMERO APROXIMADO]
Gestações (sensibilização): [NÚMERO]
Transplante prévio: [NÃO / ÓRGÃO, DATA, MOTIVO DA PERDA]

MEDICAÇÕES E ALERGIAS
[LISTA COM DOSES CONFORME PRESCRIÇÃO ATUAL]
Alergias: [LISTA]

HÁBITOS E ASPECTOS PSICOSSOCIAIS
Tabagismo / álcool / outras substâncias: [DESCREVER]
Suporte familiar / cuidador: [DESCREVER]
Moradia e acesso ao serviço: [DESCREVER]
Adesão ao tratamento atual: [DESCREVER]
Avaliação psicológica/social: [SOLICITADA / DATA]

EXAME FÍSICO
[SINAIS VITAIS, PESO, IMC, EXAME POR SISTEMAS]

IMPRESSÃO
[RESUMO DO CASO E PENDÊNCIAS PARA INSCRIÇÃO]

Modelo de anamnese de seguimento pós-transplante

ANAMNESE – SEGUIMENTO PÓS-TRANSPLANTE

Paciente: [NOME]   Data: [DD/MM/AAAA]
Órgão: [ÓRGÃO]   Data do transplante: [DATA]   Tempo pós: [TEMPO]
Tipo de doador: [TIPO]

INTERVALO DESDE A ÚLTIMA CONSULTA
Internações / intercorrências: [DESCREVER]
Episódios de rejeição: [NÃO / DATA, TRATAMENTO]
Infecções: [NÃO / TIPO, DATA]
Sintomas atuais: [DESCREVER]

IMUNOSSUPRESSÃO
Esquema atual: [FÁRMACOS E DOSES CONFORME PRESCRIÇÃO]
Níveis séricos mais recentes: [VALOR / DATA]
Esquecimentos de dose: [NÃO / FREQUÊNCIA]
Efeitos adversos referidos: [DESCREVER]
Novas medicações, fitoterápicos ou suplementos: [LISTA]

RASTREIO E PREVENÇÃO
Pele / oncológico: [DATA DO ÚLTIMO RASTREIO]
Vacinas: [ATUALIZADAS / PENDENTES]
Saúde óssea, metabólica, cardiovascular: [PENDÊNCIAS]

FUNÇÃO DO ENXERTO
[EXAMES RELEVANTES E DATAS, CONFORME ÓRGÃO]

EXAME FÍSICO
[DESCREVER]

IMPRESSÃO / PLANO
[CONFORME JULGAMENTO DO MÉDICO ASSISTENTE]

Checklist de documentação

• Data do transplante e tipo de doador no topo de toda evolução.
• Esquema imunossupressor registrado exatamente como prescrito, com data da última alteração.
• Novas medicações comparadas contra interações conhecidas.
• Episódios de rejeição e infecção com data e desfecho.
• Adesão perguntada de forma não punitiva e registrada.

Perguntas frequentes

A anamnese de seguimento substitui a evolução?

Não. A anamnese resume o intervalo e o estado atual; as evoluções seguintes podem usar SOAP, com o esquema imunossupressor sempre visível.

Como registrar adesão sem constranger o paciente?

Pergunte de forma aberta (por exemplo, "em que momentos é difícil lembrar da medicação?") e registre a resposta com as palavras do paciente. O registro serve ao cuidado, não à cobrança.

Preciso detalhar doses na anamnese?

Registre as doses conforme a prescrição vigente, copiando do receituário ou do sistema, sem reescrever de memória. Erros de transcrição em imunossupressores são evitáveis com revisão cuidadosa.

Menos retrabalho no seguimento

A Solara pode estruturar a anamnese a partir da gravação da consulta, deixando a revisão clínica e as doses para você conferir.