Modelo de anamnese em uroginecologia: roteiro para copiar

Na consulta de uroginecologia, a queixa costuma vir vaga ("perco urina", "sinto peso"), e o valor da anamnese está em transformar isso em dados comparáveis entre retornos. O roteiro abaixo cobre sintomas urinários, do assoalho pélvico, intestinais e sexuais, mais o exame físico. É um modelo de documentação para você adaptar.

Estrutura da consulta

Comece pela queixa principal nas palavras da paciente e peça logo o impacto na rotina: uso de absorvente, restrição de atividades, sono interrompido. Depois percorra os domínios na mesma ordem em todas as consultas. A ordem fixa reduz esquecimentos e deixa o prontuário legível para quem for ler depois.

Um diário miccional de 3 dias, quando disponível, entra como anexo e evita depender da memória da paciente para frequência e volumes.

Modelo para copiar

IDENTIFICAÇÃO
Nome: [NOME] | Idade: [IDADE] | Profissão: [PROFISSÃO]

QUEIXA PRINCIPAL E IMPACTO
Queixa: [DESCREVER NAS PALAVRAS DA PACIENTE]
Início e evolução: [QUANDO/COMO]
Impacto na rotina: [ABSORVENTES POR DIA, RESTRIÇÕES, SONO]

SINTOMAS URINÁRIOS
Perda aos esforços: [SIM/NÃO — GATILHOS]
Urgência e perda associada à urgência: [SIM/NÃO]
Frequência diurna: [N] | Noctúria: [N]
Jato fraco, esforço miccional, esvaziamento incompleto: [DESCREVER]
Disúria, hematúria, ITU de repetição: [DESCREVER]

SINTOMAS DO ASSOALHO PÉLVICO
Sensação de peso ou bola na vagina: [SIM/NÃO]
Piora ao fim do dia ou aos esforços: [SIM/NÃO]
Necessidade de redução manual para urinar ou evacuar: [SIM/NÃO]

SINTOMAS INTESTINAIS
Constipação: [SIM/NÃO] | Esforço evacuatório: [SIM/NÃO]
Incontinência fecal ou de flatos: [SIM/NÃO]

FUNÇÃO SEXUAL
Dispareunia: [SIM/NÃO] | Perda urinária na relação: [SIM/NÃO]
Atividade sexual atual: [SIM/NÃO]

HISTÓRIA OBSTÉTRICA E GINECOLÓGICA
Gestações/partos: G[N] P[N] A[N] | Via: [VAGINAL/CESÁREA]
Fórceps, episiotomia, laceração, peso do maior RN: [DESCREVER]
Menopausa: [IDADE/SIM/NÃO] | Terapia hormonal: [SIM/NÃO]
Cirurgias pélvicas ou para incontinência/prolapso prévias: [QUAIS]

COMORBIDADES, MEDICAÇÕES E HÁBITOS
Diabetes, doenças neurológicas, tosse crônica: [DESCREVER]
Diuréticos, anticolinérgicos e outros: [LISTA]
Ingesta hídrica e cafeína: [VOLUME/FREQUÊNCIA]
Tabagismo: [CARGA] | IMC: [VALOR]

TRATAMENTOS PRÉVIOS
Fisioterapia pélvica, medicamentos, pessário, cirurgia: [O QUE/QUANDO/RESULTADO]

EXAME FÍSICO
Abdome e flancos: [ACHADOS]
Inspeção da vulva e trofismo: [ACHADOS]
Teste de esforço (tosse/Valsalva): [POSITIVO/NEGATIVO]
Prolapso — compartimento anterior/apical/posterior: [ESTÁGIO/DESCRIÇÃO]
Avaliação de força do assoalho pélvico: [ESCALA USADA/GRAU]
Resíduo pós-miccional: [VALOR OU NÃO MEDIDO]

EXAMES COMPLEMENTARES
Urina tipo 1/urocultura: [RESULTADO]
Estudo urodinâmico: [DATA/RESULTADO]
Imagem: [ACHADOS]

IMPRESSÃO E PLANO
Hipótese: [DESCREVER]
Exames solicitados: [LISTA]
Orientações registradas: [DESCREVER]
Retorno: [PRAZO]

O que ajuda a deixar o registro comparável

• Use a mesma escala nos retornos. Se quantificou o prolapso com um sistema de estadiamento, registre qual foi usado.
• Anote o gatilho exato da perda. "Ao tossir" e "ao ouvir a água correr" apontam para quadros diferentes.
• Registre o que a paciente já tentou. Evita repetir condutas sem resultado e documenta a evolução.
• Escreva se o resíduo foi medido. Campo em branco não prova que foi avaliado.

Perguntas frequentes

O diário miccional faz parte da anamnese?

Ele complementa. Guarde o diário como anexo do prontuário e cite na anamnese o período avaliado e os achados principais.

Preciso de termo de consentimento para o exame físico?

Registre que o exame foi explicado e autorizado pela paciente, e se houve acompanhante ou presença de outro profissional. Procedimentos específicos pedem termo próprio.

Posso usar este modelo em teleconsulta?

Os blocos de história funcionam bem; o exame físico fica pendente para o presencial. Anote isso no registro.

A Solara pode estruturar a conversa gravada neste formato, deixando para você a revisão e a assinatura.