Modelo de anamnese em ginecologia e obstetrícia para copiar

A anamnese ginecológica e obstétrica tem campos que nenhum outro roteiro cobre: história menstrual, fórmula obstétrica, vida sexual e rastreamento. Pular qualquer um deles deixa a evolução incompleta e atrapalha a conduta na consulta seguinte. Abaixo está um roteiro pronto para copiar e adaptar à sua rotina de consultório ou ambulatório.

O que diferencia a anamnese em GO

Três blocos não aparecem em outras especialidades e precisam estar sempre registrados:

• História menstrual: menarca, ritmo, duração, DUM (data da última menstruação) e características do fluxo.
• Fórmula obstétrica (GPA): número de gestações (G), partos (P) — discriminando via de parto — e abortamentos (A). Muitos serviços detalham ainda partos a termo, prematuros e número de filhos vivos.
• Rastreamento e saúde sexual: data e resultado do último preventivo (citologia), mamografia quando indicada, método contraceptivo em uso e história de ISTs.

Esses dados orientam desde o cálculo da idade gestacional até a periodicidade do rastreamento. Registre-os de forma estruturada para não depender da memória na próxima consulta.

Modelo de anamnese em ginecologia e obstetrícia

IDENTIFICAÇÃO
Nome: [NOME]   Idade: [IDADE]   Profissão: [PROFISSÃO]
Estado civil: [ESTADO CIVIL]   Data: [DATA]

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO
[QUEIXA] há [TEMPO]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
[Início, evolução, fatores de melhora/piora, sintomas associados,
relação com o ciclo menstrual, condutas já tentadas]

HISTÓRIA MENSTRUAL
Menarca: [IDADE]
Ciclo: [DIAS DE INTERVALO] x [DIAS DE FLUXO] — [regular/irregular]
DUM: [DATA]
Fluxo: [pequeno/moderado/intenso]   Dismenorreia: [sim/não — intensidade]
Sintomas pré-menstruais: [DESCREVER]

HISTÓRIA OBSTÉTRICA
Fórmula: G[ ] P[ ] A[ ]  (partos: [normais/cesáreas])
Filhos vivos: [N]
Intercorrências em gestações anteriores: [DESCREVER]
Amamentação: [sim/não — tempo]

HISTÓRIA SEXUAL E CONTRACEPÇÃO
Sexarca: [IDADE]   Parceiros atuais: [N]
Método contraceptivo atual: [MÉTODO] — desde [DATA]
Dispareunia: [sim/não]   Queixas relacionadas: [DESCREVER]

RASTREAMENTO
Último preventivo (citologia): [DATA] — resultado [RESULTADO]
Última mamografia: [DATA] — resultado [RESULTADO]
Outros exames de rastreio: [DESCREVER]

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E CIRÚRGICOS
Cirurgias prévias: [DESCREVER]
ISTs prévias: [DESCREVER]
Patologias ginecológicas conhecidas: [DESCREVER]

ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES
Comorbidades: [DESCREVER]
Medicações em uso: [DESCREVER]   Alergias: [DESCREVER]
História familiar de câncer de mama/ovário/colo: [DESCREVER]
Tabagismo/álcool: [DESCREVER]

EXAME FÍSICO
Geral: [PA, FC, peso, IMC]
Mamas: [INSPEÇÃO E PALPAÇÃO]
Abdome: [DESCREVER]
Exame ginecológico: [especular / toque — quando realizado]

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
1. [HD]   2. [HD]

CONDUTA
[Exames solicitados, orientações, retorno]

Para gestante, acrescente um bloco de acompanhamento pré-natal com idade gestacional (por DUM e por ultrassom), pressão arterial, altura uterina, batimentos cardíacos fetais, movimentação fetal e tipagem sanguínea/Rh do casal.

Erros comuns que custam tempo depois

• Anotar "ciclos regulares" sem registrar a DUM — inviabiliza calcular idade gestacional ou janela fértil.
• Não discriminar a via dos partos na fórmula obstétrica, o que muda a conduta em gestação subsequente.
• Esquecer a data do último preventivo, forçando repetir exame ou perder o intervalo de rastreamento.

Preencher esse roteiro à mão durante a consulta consome tempo. Ferramentas como a Solara geram a anamnese estruturada a partir da própria conversa com a paciente, deixando você olhando para ela em vez de para o teclado.

Perguntas frequentes

O que significa a fórmula obstétrica GPA?

G é o número total de gestações, P o número de partos (idealmente discriminando normais e cesáreas) e A o número de abortamentos. Alguns serviços ampliam para incluir partos a termo, prematuros e filhos vivos.

A DUM é sempre confiável para idade gestacional?

A DUM é o ponto de partida, mas em ciclos irregulares ou quando há dúvida sobre a data, a idade gestacional deve ser confirmada por ultrassonografia precoce, que tem maior acurácia no primeiro trimestre.

Preciso registrar a história sexual em toda consulta?

Registre o que for relevante para a queixa e o rastreamento. Mantenha o sigilo: esses dados são sensíveis e devem constar de forma objetiva, sem julgamento, no prontuário.