Modelo de anamnese em reprodução humana: roteiro do casal

A primeira consulta de reprodução humana documenta duas pessoas, não uma. O roteiro abaixo organiza a anamnese do casal em blocos que você preenche em sequência e que servem de base para o planejamento da investigação. É um modelo de documentação: adapte os campos à sua rotina e ao seu serviço.

Como organizar o registro

Abra um registro para cada pessoa do casal, com um campo comum de queixa e tempo de tentativa. Isso evita misturar dados de quem tem prontuário próprio na clínica e facilita o sigilo de cada um. Registre quem está presente na consulta e se houve autorização para compartilhar informações entre os dois.

Três dados definem o ritmo da conduta e devem ficar no topo da ficha: idade de cada pessoa, tempo de tentativa com relações sem proteção e desfecho de gestações anteriores.

Modelo para copiar

IDENTIFICAÇÃO DO CASAL
Parceiro(a) 1: [NOME] | Idade: [IDADE] | Profissão: [PROFISSÃO]
Parceiro(a) 2: [NOME] | Idade: [IDADE] | Profissão: [PROFISSÃO]
Presentes na consulta: [QUEM]
Compartilhamento de informações autorizado: [SIM/NÃO]

QUEIXA E TEMPO DE TENTATIVA
Tempo de tentativa: [MESES]
Frequência de relações: [POR SEMANA]
Uso de lubrificantes: [SIM/NÃO — QUAL]
Investigação ou tratamento prévio: [O QUE, ONDE, QUANDO]

HISTÓRIA GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA
Menarca: [IDADE] | Ciclos: [DURAÇÃO/REGULARIDADE]
Dismenorreia: [SIM/NÃO] | Dispareunia: [SIM/NÃO]
Gestações: G[N] P[N] A[N] | Desfecho de cada uma: [DESCREVER]
Cirurgias pélvicas: [QUAIS]
Infecções genitais ou DST: [QUAIS/QUANDO]
Último preventivo: [DATA/RESULTADO]

HISTÓRIA UROLÓGICA E ANDROLÓGICA
Filhos prévios: [SIM/NÃO]
Caxumba, criptorquidia, trauma ou cirurgia genital: [DESCREVER]
Disfunção sexual ou ejaculatória: [DESCREVER]
Espermograma prévio: [DATA/RESULTADO]

COMORBIDADES E MEDICAÇÕES (cada pessoa)
Doenças crônicas: [LISTA]
Medicamentos em uso: [LISTA]
Alergias: [LISTA]
Cirurgias: [LISTA]

HÁBITOS E EXPOSIÇÕES
Tabagismo: [CARGA] | Álcool: [FREQUÊNCIA] | Outras substâncias: [QUAIS]
Atividade física: [TIPO/FREQUÊNCIA]
Exposição ocupacional ou calor genital: [DESCREVER]
Peso/altura/IMC: [VALORES]

HISTÓRIA FAMILIAR
Menopausa precoce, malformações, doenças genéticas, perdas gestacionais: [DESCREVER]

EXAME FÍSICO
Mulher: [IMC, PA, tireoide, sinais de hiperandrogenismo, exame ginecológico e mamas]
Homem: [IMC, caracteres sexuais, volume testicular, varicocele, pênis e meato]

IMPRESSÃO E PLANO
Hipóteses: [LISTA]
Exames solicitados: [LISTA]
Orientações registradas: [DESCREVER]
Retorno: [PRAZO]

Detalhes que costumam faltar no registro

• Data da última menstruação e padrão do ciclo. Anote a data real e a regularidade, não só "ciclos normais".
• Perdas gestacionais. Registre idade gestacional e se houve investigação, porque isso muda a leitura do caso.
• Medicamentos e suplementos do parceiro. Costumam ser omitidos por parecerem irrelevantes.
• Tentativas anteriores em outro serviço. Peça os laudos e anexe; evite repetir exame sem necessidade.

Perguntas frequentes

Posso usar a mesma ficha para os dois parceiros?

Pode usar o mesmo modelo, mas mantenha o registro individualizado no prontuário de cada pessoa, com a autorização de compartilhamento anotada. O sigilo médico vale para cada paciente individualmente.

Quando registrar o consentimento para o tratamento?

O termo de consentimento específico entra quando houver proposta de procedimento. Na anamnese, basta registrar que a conversa inicial ocorreu e quais orientações foram dadas. Para o modelo geral, veja modelo de consentimento informado ambulatorial.

Preciso citar CID na ficha?

Só se for relevante para o documento que sai dela. Para a evolução do caso, a hipótese descrita em texto já documenta o raciocínio.

Se você grava a consulta, a Solara pode transformar a conversa em anamnese estruturada neste formato, e você revisa e assina antes de salvar.