Modelo de evolução em cuidados paliativos: SOAP para copiar
Evolução em cuidados paliativos registra sintomas, funcionalidade e, principalmente, as metas de cuidado combinadas com paciente e família. Segue um SOAP adaptado, pronto para copiar.
O que não pode faltar
Na paliação, o prontuário serve também de memória da equipe. Quem assume o plantão ou o domicílio precisa saber o que foi combinado. Registre sempre:
- Sintomas com intensidade: dor, dispneia, náusea, fadiga, ansiedade, insônia, com uma escala de intensidade escolhida e mantida em todas as consultas.
- Funcionalidade: uma escala funcional usada de forma consistente (por exemplo, PPS ou ECOG), sempre com o nome da escala.
- Metas de cuidado: o que o paciente valoriza e o que quer evitar.
- Quem participou da conversa: paciente, familiares, equipe.
- Decisões sobre limitação de suporte: data, quem decidiu e em que contexto, conforme a rotina da sua instituição.
O Código de Ética Médica trata expressamente dos cuidados paliativos em doenças incuráveis e terminais, e vale a leitura direta no portal do CFM. Para a primeira avaliação, use a anamnese em cuidados paliativos.
Modelo de evolução em cuidados paliativos (SOAP)
EVOLUÇÃO — CUIDADOS PALIATIVOS
Paciente: [NOME] Data: [DD/MM/AAAA] Local: [AMBULATÓRIO / ENFERMARIA / DOMICÍLIO]
Diagnóstico de base: [TEXTO]
Presentes: [PACIENTE / FAMILIAR — PARENTESCO / EQUIPE]
S — SUBJETIVO
Relato do paciente e do cuidador desde o último contato: [TEXTO]
Sintomas (intensidade 0–10, escala: [NOME]):
Dor: [VALOR] — local/característica: [TEXTO]
Dispneia: [VALOR] Náusea/vômitos: [VALOR]
Fadiga: [VALOR] Ansiedade/humor: [VALOR]
Sono: [TEXTO] Apetite/ingesta: [TEXTO]
Eliminações (intestino/diurese): [TEXTO]
Sofrimento espiritual / existencial referido: [TEXTO]
Sobrecarga do cuidador: [TEXTO]
O — OBJETIVO
Sinais vitais: [VALORES]
Funcionalidade (escala: [NOME]): [VALOR] (anterior: [VALOR])
Exame físico dirigido: [TEXTO]
Pele / mucosas / feridas: [TEXTO]
Nível de consciência / delirium: [TEXTO]
Exames ou dados relevantes: [TEXTO]
A — AVALIAÇÃO
Situação clínica: [ESTÁVEL / EM PIORA GRADUAL / EM PIORA RÁPIDA]
Sintomas controlados: [LISTA]
Sintomas refratários ou mal controlados: [LISTA]
Prognóstico discutido com: [QUEM] — [SIM / NÃO]
P — PLANO
Manejo dos sintomas, com justificativa de cada ajuste: [TEXTO]
Vias de administração disponíveis: [TEXTO]
Metas de cuidado atuais: [TEXTO]
Limitação de suporte / local preferido de cuidado discutidos: [TEXTO]
Orientações ao cuidador e sinais de alerta combinados: [TEXTO]
Equipe envolvida (enfermagem, psicologia, serviço social, outros): [LISTA]
Próximo contato: [PRAZO]
Dicas de preenchimento
- Mantenha a mesma escala de sintomas entre consultas. Misturar instrumentos impede ver a tendência.
- Separe o que o paciente disse do que a família disse. Quando divergem, isso é dado clínico.
- Registre a conversa difícil com fatos: o que foi explicado, o que foi perguntado, o que ficou combinado. Evite adjetivos.
- Atualize as metas a cada mudança de quadro. Meta registrada há meses pode já não valer.
Perguntas frequentes
Posso usar o mesmo modelo no atendimento domiciliar?
Sim. Marque o local no cabeçalho e acrescente condições do domicílio e disponibilidade de cuidador. Há também um modelo de evolução domiciliar com campos para isso.
Devo registrar o prognóstico?
Registre o que foi comunicado, a quem e a reação, em vez de uma estimativa solta. Se citar um instrumento prognóstico, nomeie-o.
Como documentar decisões sobre limitação de suporte?
Com data, participantes, contexto clínico e o raciocínio. Siga o protocolo da sua instituição e as normas do CFM vigentes; em caso de dúvida, consulte a comissão de ética local.
Se você quer menos tempo digitando depois de conversas longas com a família, a Solara grava a consulta, estrutura o texto em SOAP e deixa a revisão final com você.