Modelo de evolução em radioterapia: consulta de acompanhamento

A evolução em radioterapia precisa mostrar, a cada consulta de acompanhamento, quanto do plano já foi entregue, que toxicidade aparece e o que foi decidido a partir disso. O modelo abaixo segue o SOAP e pode ser colado no prontuário e adaptado ao seu serviço.

O que a evolução em radioterapia precisa registrar

Diferente da evolução ambulatorial comum, aqui o tempo de tratamento importa. Quem lê o prontuário depois (outro radio-oncologista, o oncologista clínico, uma auditoria) precisa responder rápido:

• Qual é o sítio tratado e qual o plano (dose total, frações, técnica) conforme a prescrição vigente?
• Em que ponto do tratamento o paciente está (fração atual, dias de tratamento, interrupções)?
• Há toxicidade aguda? De que órgão e em que grau?
• Houve mudança de conduta, pausa ou ajuste de plano? Quem decidiu e por quê?

Os números do plano devem vir da prescrição e do sistema de planejamento, nunca de memória. Copie, não reescreva de cabeça.

Toxicidade: use uma escala e cite qual

Registre a toxicidade com uma escala padronizada, como a CTCAE ou a escala da RTOG/EORTC, e escreva qual usou. "Dermatite G2 (CTCAE)" é auditável; "pele irritada" não é. Quando o serviço adota uma só escala, deixe isso fixo no cabeçalho do modelo.

Modelo para copiar

EVOLUÇÃO — RADIOTERAPIA (consulta de acompanhamento)
Data: [DATA]    Paciente: [NOME/ID]
Diagnóstico: [DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO]
Sítio tratado: [SÍTIO]    Técnica: [TÉCNICA]
Plano: [DOSE TOTAL] em [Nº] frações    Intenção: [curativa / adjuvante / paliativa]
Progresso: fração [Nº] de [Nº]   |   dias de tratamento: [Nº]
Interrupções: [nenhuma / motivo e datas]
Tratamento sistêmico concomitante: [não / qual]

S — SUBJETIVO
Queixas desde a última consulta: [TEXTO]
Dor (0–10): [VALOR]    Apetite/peso: [TEXTO]    Fadiga: [TEXTO]
Sintomas relacionados ao sítio: [TEXTO]

O — OBJETIVO
ECOG: [0–4]    Peso: [KG] (anterior: [KG])
Sinais vitais: PA [__]  FC [__]  Temp [__]  SpO2 [__]
Exame do campo irradiado: [pele / mucosa / outro]
Exames recentes: [HEMOGRAMA, FUNÇÃO RENAL, OUTROS]

TOXICIDADE (escala: [CTCAE / RTOG])
- Pele: grau [__]
- Mucosa / trato digestivo: grau [__]
- Geniturinário: grau [__]
- Pulmonar: grau [__]
- Hematológica: grau [__]
- Outras: [TEXTO]

A — AVALIAÇÃO
[Tolerância ao tratamento, evolução clínica e impressão do médico]

P — PLANO
- Prosseguir conforme plano / pausar / ajustar: [DECISÃO E JUSTIFICATIVA]
- Cuidados de suporte solicitados: [TEXTO]
- Exames: [TEXTO]
- Próxima avaliação: [DATA OU NÚMERO DE FRAÇÕES]
- Orientações dadas ao paciente e acompanhante: [TEXTO]
Médico: [NOME] — CRM [UF/NÚMERO]

Checklist rápido antes de fechar a evolução

• Fração atual e plano batem com a prescrição?
• Toda toxicidade tem órgão, grau e escala?
• Interrupções têm motivo e data?
• A decisão (seguir, pausar, ajustar) está escrita com a justificativa?
• Houve contato com a equipe de oncologia clínica, quando há tratamento concomitante?

Perguntas frequentes

Preciso fazer uma evolução completa em toda fração?

Não necessariamente. A consulta médica de acompanhamento costuma ter periodicidade definida pelo serviço (por exemplo, semanal). Nas demais frações, o registro de enfermagem e técnico cobre a execução; o que o médico documenta é a avaliação clínica e as decisões.

Como registrar uma pausa por toxicidade?

Anote o grau e o órgão, a data da pausa, a conduta de suporte, o critério de retomada e quem foi comunicado. Quando retomar, registre a nova previsão de término.

Posso usar o mesmo modelo para radioterapia paliativa?

Sim, mudando a intenção do tratamento e dando mais peso a sintomas, dor e qualidade de vida. Para o contexto de fim de vida, veja também o modelo de evolução em cuidados paliativos.

Menos digitação entre uma consulta e outra

Se o seu volume de acompanhamentos semanais pesa na agenda, a Solara grava a consulta e estrutura a evolução no formato SOAP para você revisar e assinar.

Veja também o modelo de anamnese em radioterapia para o registro pré-tratamento.