Modelo de evolução em quimioterapia: SOAP por ciclo para copiar

A evolução de quimioterapia precisa responder uma pergunta antes de cada ciclo: o paciente está em condições de receber o próximo, e o que foi observado desde o último? O modelo abaixo organiza esse registro em SOAP, com toxicidades graduadas e a decisão documentada. É um modelo de documentação; protocolos, doses e critérios seguem o seu serviço e as diretrizes da especialidade.

O que registrar a cada ciclo

• Identificação do tratamento: esquema, intenção (adjuvante, neoadjuvante, paliativa), ciclo atual e data do anterior.
• Toxicidades desde o último ciclo: descreva e gradue. A escala mais usada é a CTCAE, do National Cancer Institute; indique a versão adotada pelo serviço.
• Performance status: ECOG (ou outro adotado) a cada consulta, porque ele sustenta a decisão de tratar.
• Exames de segurança: hemograma, função renal e hepática, conforme o esquema.
• Decisão: seguir, adiar, reduzir ou suspender, com a justificativa.

Modelo de evolução por ciclo

EVOLUÇÃO ONCOLÓGICA — QUIMIOTERAPIA — [DATA]

Paciente: [NOME] | Prontuário: [Nº]
Diagnóstico: [NEOPLASIA, ESTADIAMENTO] | Intenção: [ADJUVANTE/NEOADJUVANTE/PALIATIVA]
Esquema: [ESQUEMA] | Ciclo: [Nº] de [TOTAL PREVISTO] | Último ciclo em: [DATA]

S — Subjetivo
Como passou entre os ciclos: [RELATO]
Náuseas/vômitos: [GRAU] | Diarreia: [GRAU] | Mucosite: [GRAU]
Neuropatia: [GRAU] | Fadiga: [GRAU] | Febre ou infecção: [SIM/NÃO — DETALHAR]
Outras queixas: [TEXTO]
Medicações em uso, incluindo suporte: [LISTA]

O — Objetivo
ECOG: [0–4] | Peso: [KG] (variação desde o início: [KG])
PA: [PA] | FC: [FC] | Temp: [TEMP] | SpO2: [%]
Exame físico dirigido: [MUCOSAS, LINFONODOS, ABDOME, PELE, ACESSO VENOSO]
Exames de [DATA]: Hb [ ] | Leucócitos [ ] | Neutrófilos [ ] | Plaquetas [ ]
Creatinina [ ] | TGO/TGP [ ] | Bilirrubinas [ ]
Imagem/marcadores: [RESULTADO E DATA, SE HOUVER]

A — Avaliação
Resposta: [RESPOSTA / ESTABILIDADE / PROGRESSÃO / AINDA NÃO REAVALIADO]
Toxicidade mais relevante: [TIPO — GRAU CTCAE]
Condições para o ciclo: [ADEQUADAS / LIMITADAS POR ___]

P — Plano
Decisão: [SEGUIR COM CICLO / ADIAR ATÉ ___ / AJUSTAR ESQUEMA / SUSPENDER]
Justificativa: [TEXTO]
Suporte: [ANTIEMÉTICOS, FATOR DE CRESCIMENTO, NUTRIÇÃO, OUTROS]
Reavaliação de resposta prevista: [DATA/EXAME]
Orientações de alarme dadas ao paciente: [SIM — FEBRE, SANGRAMENTO, ETC.]
Próxima consulta: [DATA]
Assinatura/CRM: [MÉDICO]

Erros comuns no registro

1. Toxicidade sem grau. "Náusea importante" não permite comparar ciclos; use a gradação.
2. Decisão sem justificativa. Adiar ou reduzir sem escrever o porquê é um ponto frágil em auditoria e em eventual questionamento.
3. ECOG ausente. Sem ele, a decisão de tratar fica sem lastro.
4. Orientações de alarme não registradas. Anotar que o paciente foi orientado sobre sinais de alerta protege paciente e médico.

Perguntas frequentes

Preciso repetir o diagnóstico e o estadiamento em toda evolução?

Sim, em uma linha. Quem lê a evolução isolada precisa saber qual doença e qual esquema estão em jogo, sem abrir outros documentos.

Posso usar o mesmo modelo para imunoterapia ou terapia-alvo?

A estrutura serve. Troque o bloco de toxicidades pelas relevantes para a classe (por exemplo, eventos imunomediados) e mantenha a decisão documentada.

Onde registrar o consentimento do tratamento?

Em documento próprio de consentimento informado, referenciado na evolução. Veja o modelo de termo de consentimento para procedimento como ponto de partida de estrutura.

Se você grava a consulta, a Solara pode gerar a evolução estruturada para você revisar e assinar; conheça na página inicial.